自主神经导向与血管导向解剖入路在腹腔镜直肠癌根治术中应用效果对比观察

赵波，陈文瑾，陈永军，蔡小勇

广西医科大学第二附属医院普通外科，南宁530021

直肠癌发病率呈逐年上升趋势，结直肠癌也是我国最主要的恶性肿瘤死亡原因之一［1］。手术治疗是结直肠癌的主要治疗方式。中低位直肠癌行全直肠系膜切除术（TME）容易损伤盆腔自主神经，导致直肠癌患者术后相应功能障碍［2］。1982 年，日本学者首次提出保留盆腔自主神经的直肠癌根治术。随着医学理念及医学技术的发展和患者对生活质量要求的提高，直肠癌手术在肿瘤根治性切除的基础上力求保护患者的泌尿生殖功能。我国龚建平教授于2015 年提出了膜解剖理论，强调了广义的系膜与系膜床的解剖概念［3］。池畔教授通过临床手术及尸体解剖建立了膜解剖理论体系，进一步提出了系膜床与膜桥等一系列学说，认为在全直肠系膜切除术中保证直肠系膜完整对于保护自主神经至关重要［4］。自此，膜解剖理论得到了越来越多学者的重视，建议TME 术中在保证肿瘤根治前提下应尽可能保护患者肛门括约肌及泌尿、生殖功能［5］。基于膜解剖理念的血管、筋膜神经导向下直肠癌根治术逐渐应用于临床。2018 年1 月—2020 年9 月，本研究对比观察了自主神经导向与血管导向解剖入路在腹腔镜直肠癌根治术中应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择拟行腹腔镜TME 的直肠癌患者71例进入研究。纳入标准：术前病理诊断为直肠癌，下切缘位于腹膜返折线以下；一般情况良好，可耐受手术，T2或T3无周围神经组织侵犯，无远处转移；术前无排尿功能障碍。排除标准：术前有膀胱炎、尿道炎、中重度前列腺增生致排尿功能障碍者；术前检查提示肿瘤侵犯直肠周围组织器官者或已发生远处转移者；既往有盆腔手术史者；术前行放化疗者。根据手术方式不同分为观察组和对照组。观察组36例，行自主神经导向解剖入路腹腔镜TME，男21例、女15 例，年龄（59.81±8.41）岁，Ⅰ期10 例、Ⅱ期11例、Ⅲ期15 例，肿瘤低位5 例、中位31 例，肿瘤直径（4.19 ± 1.45）cm，低分化腺癌6 例、中分化腺癌28例、高分化腺癌2例，BMI（23.38±4.31）kg/m2；对照组35例，行血管导向解剖入路腹腔镜TME，男20例、女15 例，年龄（59.66±9.24）岁，Ⅰ期13 例、Ⅱ期12例、Ⅲ期10 例，肿瘤低位5 例、中位30 例，肿瘤直径（3.86 ± 1.45）cm，低分化腺癌7 例、中分化腺癌26例、高分化腺癌2 例，BMI（23.03±3.07）kg/m2。两组患者年龄、性别、肿瘤分期、肿瘤位置、肿瘤大小、肿瘤分化程度等一般资料具有可比性（P均＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准通过，患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法 观察组采用自主神经导向解剖入路行腹腔镜TME。患者采用改良截石位，两髋关节微屈，外展45°，臀部稍垫高于床尾部折点处，头低脚高30°。5 孔trocar 分别位于脐上观察孔、右髂前上棘内两横指、右锁骨中线平脐、右髂前上棘内两横指、右锁骨中线平脐，右侧trocar 孔根据肿瘤位置不同稍做调整。探查肝、胆、胰、脾、胃、小肠、结肠、盆腔、腹壁等有无转移。手术采用中间入路。①肠系膜下动脉根部（易损伤肠系膜下神经丛）：提起乙状结肠，绷紧右直肠旁沟的自然皱褶，利用超声刀空洞化效应于骶骨岬水平沿此皱褶切开，向头侧切开至小肠系膜根部后左转，在高张力的作用下可见透亮的左侧Toldt 间隙；在此区域内，以上腹下神经丛为指引，沿着切除线向头侧延伸至肠系膜下神经丛，解剖肠系膜下动脉根部，在根部结扎离断，避免损伤肠系膜下神经丛；经过十二指肠水平部下缘处结扎肠系膜下静脉，并向腿侧行初步的系膜裁剪。②骶骨岬前方（易损伤上腹下神经丛和腹下神经）：沿骶骨岬水平往腿侧方向，在腹下神经神经前筋膜前方与直肠固有筋膜后方游离，充分显露直肠后间隙，以中线为中心，沿直肠固有筋膜和腹下神经前筋膜之间向直肠两侧间隙锐性分离，避免损伤双侧腹下神经。③直肠前壁靠近精囊的后外侧（易损伤神经血管束）：在直肠前方沿腹膜反折上方0.5 ～1.0 cm 处切开，游离邓氏筋膜前间隙，在距双侧精囊腺底部0.5 cm 倒“U”形横断Denonvilliers 筋膜前叶，进入邓氏筋膜后间隙；在Denonvilliers 筋膜前叶和后叶之间游离，继续向下分离前列腺被膜与直肠固有筋膜之间的间隙，最后解剖直肠至肛提肌水平。④直肠侧方间隙分离（易损伤下腹下神经丛）：在游离直肠前后间隙后，通过对抗牵引侧韧带和盆丛被牵拉成“＞”形、“＜”形，在顶点处直肠固有筋膜表面解剖，可见明显狭窄间隙显露；自上而下游离直肠侧方，注意避免盆丛损伤。自此便完成盆腔自主神经导向的腹腔镜手术操作。在肿瘤下方至少2 cm 处裸化并以直线切割闭合器切断直肠，取下腹正中约5 cm 长小切口，取出肠管裁剪直肠系膜，于肿瘤上方约10 cm处离断，包埋蘑菇头行端端吻合，根据情况进行预防性造瘘。冲洗盆腹腔，留置盆腔引流管。对照组以血管导向解剖入路行腹腔镜TME，手术同样以中间入路，从骶骨岬水平沿腹主动脉向上打开直乙结肠系膜，寻找肠系膜下动脉解剖层面，裸化血管根部，脉络化肠系膜下动脉及伴行血管并首先离断肠系膜下静脉。随后以系膜血管为参照，沿着血管径路同时拓展直肠后间隙层面，完成TME手术。

1.3 观察方法 观察两组患者术中情况，包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、预防性造瘘情况；比较两组术后恢复情况，包括术后首次下床活动时间、术后尿管留置时间、术后肠功能恢复时间、术后首次进食时间、盆腔引流管留置时间、术后住院天数；观察两组术后1周、1个月、3个月排尿功能障碍发生情况。采用Saito排尿功能分级法［6］评估排尿功能：Ⅰ级为功能正常，无排尿障碍；Ⅱ级为轻度排尿障碍，尿频，比术前明显增加，膀胱残余尿≤50 mL；Ⅲ级为中度排尿障碍，膀胱残余尿＞50 mL，极少情况下需要导尿；Ⅳ级为重度排尿障碍，因尿失禁或尿潴留，需留置尿管。因病例数少，根据是否有排尿功能障碍进行比较。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计软件。采用K-S法对计量资料进行正态性检验，符合正态分布的计量资料以±s表示，采用t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中情况比较 观察组术中出血量少于对照组（P＜0.05），两组手术时间、淋巴结清扫数量差异无统计学意义（P均＞0.05）。见表1。观察组、对照组分别有7 例（19.44%）、6 例（17.14%）行预防性造瘘，两组预防性造瘘患者占比差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量比较（±s）

表1 两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量比较（±s）

注：与对照组相比，*P＜0.05。

组别观察组对照组n 36 35手术时间（min）217.56±37.26 208.57±39.77术中出血量（mL）61.94±7.77*80.71±11.89淋巴结清扫数量（个）13.06±5.90 12.83±5.72

2.2 两组术后恢复及并发症发生情况比较 观察组术后尿管留置时间、肠功能恢复时间、盆腔引流管留置时间、术后住院时间短于对照组（P均＜0.05）。两组术后首次下床时间、首次进食时间差异无统计学意义（P均＞0.05）。见表2。观察组、对照组分别有2 例（5.65%）、3 例（8.57%）出现术后并发症，两组术后并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者术后恢复情况比较（d，±s）

表2 两组患者术后恢复情况比较（d，±s）

注：与对照组相比，*P＜0.05。

组别观察组对照组n 36 35术后首次下床活动1.90±0.62 1.99±0.52尿管留置时间1.36±0.41*1.81±0.49术后肠功能恢复时间2.18±0.86*2.66±0.82术后首次进食时间3.40±0.80 3.41±0.68引流管留置时间5.66±0.47*6.01±0.72术后住院时间6.94±2.15*8.89±2.76

2.3 术后排尿功能障碍发生情况 观察组术后1周排尿功能障碍发生率低于对照组（P＜0.05），两组术后1个月、3个月排尿功能障碍发生率差异无统计学意义（P均＞0.05）。将患者按性别进行分层比较术后排尿功能障碍情况，观察组男性患者术后1 周排尿功能障碍发生率低于对照组（P＜0.05），两组男性患者术后1个月、3个月排尿功能障碍发生率差异无统计学意义（P均＞0.05）。两组女性患者术后各时点排尿功能障碍发生率差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表3。

表3 两组患者术后排尿功能障碍发生情况比较［例（%）］

3 讨论

TME 已成为中低位直肠癌根治术的金标准，于1982年由HEALD 等［7］首次提出，对于中低位直肠癌来说，TME 可有效降低复发率、提高长期生存率。直肠固有筋膜在系膜外侧，能有效防止肿瘤细胞向外扩散、转移［9］。TME 手术要求把直肠固有筋膜切除而不破坏系膜的完整性，这在一定程度上增加了损伤盆腔神经的可能性，可能影响患者术后的泌尿生殖功能。TME 术后发生排尿和性功能异常的因素较多，主要有以下几点：手术对盆腔自主神经的牵拉或离断；损伤相关器官或神经的营养血管，导致功能障碍；直肠切除术后，膀胱在一定程度上缺少支撑而发生移位，导致膀胱颈梗阻［10］；手术导致的无菌性炎症［11］；患者心理创伤等。术后较长时间的排尿及性功能障碍往往是由于盆腔自主神经损伤导致的。

大量研究证实，腹腔镜TME 是安全的，而且失血更少，恢复更快，疼痛和免疫反应更轻［12-13］。3D、4K 腹腔镜和机器人系统有清晰度高、分辨率高、放大视野的优势，使得术者在狭窄的盆腔内也可以进行精细的手术操作［14-15］，同时可以从腹盆腔筋膜结构解剖学水平对手术入路及神经导向形成新的认识。了解腹盆腔筋膜结构层次和分布，有助于更好保护自主神经系统。MASAKI 等［16］开展了保护盆腔自主神经的TME 手术，结果显示直肠癌的复发率与TME 相近，同时通过保留术后排尿功能和性功能，提高了患者术后生活质量。研究报道，保留盆腔自主神经的TME 是目前治疗直肠癌的最好方法，不仅可以达到根治的效果，还能最大限度减少排尿功能及性功能损伤［17］。

本研究观察了自主神经导向与血管导向两种解剖入路用于腹腔镜直肠癌根治术的近期疗效及排尿功能变化，结果显示，腹腔镜下血管导向的直肠癌根治术（对照组）和腹腔镜下自主神经导向的直肠癌根治术（观察组）在手术时间、淋巴结清扫数目、预防性造瘘情况结果相近，在一定程度上表明两种手术方式具有相近的肿瘤根治性效果，这与目前大多数研究结果一致。观察组术中出血量少于对照组，是由于神经导向直肠癌根治手术循筋膜解剖的同时，强调以神经为指引标志进行手术，更为精细地锐性分离，避免了神经损伤，也较好地保护了神经的血供。在术后尿管留置时间、肠功能恢复时间、引流管留置时间、术后住院时间方面，观察组优于对照组，这可能是因为自主神经导向的手术方式更加精准、精细，术中不仅减少对健康直肠及直肠周围器官（膀胱、输尿管等）的干扰，还减轻了神经损伤，所以患者术后肠道功能恢复时间及拔尿管所需时间更短。并且，由于神经导向直肠癌根治术损伤小、出血少，盆腔内渗出和引流量相对少，对胃肠道刺激小，可以较早拔除引流管，进而较快恢复正常饮食及运动功能，患者住院时间也更短。快速康复理念认为，早期、适当、适量恢复饮食不但不增加患者并发症发生风险，而且有助于胃肠功能的恢复，除手术原因外，这可能是影响两组术后首次下床时间、术后首次进食时间比较重要的因素。

近年来，得益于TME 并植物神经保护手术的不断开展和完善，术后泌尿生殖功能紊乱的发生率较前下降明显，但依然有高达12%的排尿功能障碍发生率［18］。本研究结果显示，观察组患者术后1 周排尿功能障碍发生率低于对照组，提示自主神经导向的直肠癌根治术对保护患者术后早期排尿功能优势明显。分析原因可能是：①对膀胱等泌尿器官的干扰会引起排尿功能紊乱，神经导向直肠癌根治手术副损伤更小；②循神经解剖能减少对神经及周围组织的刺激，进而减小对泌尿功能的影响；③神经导向下直肠癌根治手术能较好地保留神经细小分支，这些分支对泌尿功能有一定影响。研究结果显示，由于生理结构的差异，男性患者TME 术后发生排尿功能障碍的比例多于女性患者。汪建平等［19］也认为，骨盆宽大的患者解剖条件更好，特别是女性，术中能更好地显露盆腔神经及输尿管，神经导向直肠癌根治手术的成功率也更高。进一步分层分析发现，观察组男性患者术后1周排尿功能障碍发生率低于对照组男性患者，两组女性患者差异无统计学意义。并且本研究也发现，无论是男性或女性患者，随着时间的推移，排尿功能障碍都能够得到一定程度的恢复，这也与HUR 等［20］的观点一致。多项类似研究也证实，在男性直肠癌患者排尿功能保护方面，盆腔自主神经保留手术优势突出［21-22］。

综上所述，自主神经导向与血管导向两种解剖入路腹腔镜直肠癌根治术效果均较好，自主神经导向解剖入路较血管导向解剖入路短期疗效更好，可更好地保护患者（尤其是男性）术后早期排尿功能，降低术后排尿功能障碍的发生率。如何更好地保护患者术后的功能、提高生活质量仍然是临床医师追求的目标。