磷酸肌酸钠用于腹膜透析置管术患者心肌保护疗效的观察

刘珍，舒适，张学康，龚小刚，陈月生

1.南昌大学第一附属医院，江西 南昌 330006；2.新建区人民医院，江西 南昌 330006；3.南昌大学第四附属医院，江西 南昌 330006

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）属于慢性疾病，其患病率和病死率高。目前大多数CKD 难以根治，严重威胁着人类的健康。CKD 病情不断发展可致终末期肾病，腹膜透析是当前治疗终末期肾病最主要的方法。CKD 患者由于肾脏功能出现衰竭，可引起患者的心脏功能受损［1］。行腹膜透析置管术时，由于病人情绪紧张、术前的心肌损伤、手术麻醉刺激、水电解质紊乱等均可进一步加重心肌损伤［2］。应用强心、利尿、扩血管等常规治疗手段效果并不理想［3］。磷酸肌酸钠是当前临床常用的药物，对心肌保护效果明显，有研究显示，补充外源性磷酸肌酸钠可提高心肌的能量储备和高能磷酸化合物水平，稳定心肌细胞磷脂膜，提升心肌收缩力，降低心力衰竭的发生率［4］。本研究拟将磷酸肌酸钠用于腹膜透析置管术患者，观察其是否可以减轻腹膜透析置管术患者的心肌损伤，改善心功能，为临床提供新的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择南昌大学第一附属医院2019 年5 月至2020 年5 月择期行腹膜透析置管术患者60例，采用随机数字表法分为A 组和B 组，各30例。两组患者性别、年龄、体重、美国麻醉医师协会（ASA）分级及手术时间差异均无统计学意义，见表1。本研究符合医学伦理原则要求。

表1 两组患者一般资料比较（）

表1 两组患者一般资料比较（）

1.2 纳入和排除标准

（1）纳入标准：择期行腹膜透析置管术患者；患者自愿加入本研究，且签署知情同意书。（2）排除标准：有明显心功能衰竭、心律失常、心源性休克，腹壁皮肤感染及破损，对磷酸肌酸钠过敏，局麻药过敏的患者。

1.3 研究方法

患者入手术室后接心电监护，监测心电图、血压、心率及血氧饱和度等。两组均采用手术侧超声引导下腹直肌鞘阻滞（RS）联合腹横肌平面阻滞（TAP）麻醉；采用便携式索诺声超声仪进行RS 阻滞，将超声探头移至脐水平，采用平面内进针法到达腹直肌鞘后，回抽无血后注入10 mL 局麻药物（0.5%利多卡因+0.25%罗哌卡因+0.9%生理盐水）。TAP阻滞：在手术侧腋中线与肋缘交界处，采用平面内进针法将20 G 穿刺针置入腹内斜肌与腹横肌之间，回抽无血后给予20 mL 局麻药物。15 min 后再进行手术治疗。A 组切皮前静脉输注30 mg/kg 的注射用磷酸肌酸钠（吉林英联生物制药股份有限公司，国药准字H20045399，规格：1 g）溶于150 mL 生理盐水中，输注20 min，然后再以每小时4.0 mg/kg 的速度进行输注至手术结束；B 组则给予等容量的0.9%的氯化钠溶液。术毕连接静脉自控镇痛泵（PCIA）镇痛，PCIA 配方如下：舒芬太尼100 μg +昂丹司琼24 mg+生理盐水配成100 mL，自控追加剂量为2 mL，背景剂量为2 mL/h，锁定时间为30 min。

1.4 观察指标

记录阻滞前（T1）、阻滞后（T2）、手术开始（T3）、手术开始后15 min（T4）及手术结束（T5）时间点心率（HR）、平均动脉压（MAP）及血氧饱和度（SpO2）等，然后计算心率与收缩压的乘积（RPP）。统计患者的住院时间，记录术后1 个月内不良事件的发生情况。术后24、48 h 抽取静脉血3 mL，然后采用电化学发光分析仪测定血浆心肌肌钙蛋白I（cTnI）、肌酸激酶MB 同工酶（CK-MB）及B 型尿钠肽（BNP）水平。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行分析。正态分布计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用重复测量方差分析。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清cTnI、CK-MB 及BNP 浓度的比较

术前两组患者cTnI、CK-MB 及BNP 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；A 组术后24、48 h 的cTnI、CK-MB 水平明显升高，B 组术后24、48 h 的cTnI、CK-MB 及BNP 水平明显升高，且A 组术后24、48 h cTnI、CK-MB 及BNP 水平低于B 组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者不同时点血清cTnI、CK-MB及BNP浓度的比较（）

表2 两组患者不同时点血清cTnI、CK-MB及BNP浓度的比较（）

注：与组内术前比较，bP<0.05。

2.2 不同时点HR、MAP、RPP 的比较

两组患者T1、T2、T3、T4、T5 时间的HR、MAP及RPP 比较，差异无统计学意义（P>0.05）；与T1 时间比较，两组患者T3 时间的HR、MAP 及RPP 明显升高，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者不同时点HR、MAP、RPP的比较（）

表3 两组患者不同时点HR、MAP、RPP的比较（）

注：组与T1比较，aP<0.05。

2.3 住院时间比较

两组患者住院时间A 组为（9.5±1.9）d，B 组为（9.7±2.3）d，两组比较，差异无统计学意义（t=0.36，P=0.720）。

2.4 并发症比较

两组患者均未发生心肌缺血、急性心衰、心房颤动及心脏骤停等不良事件。

3 讨论

近年来，CKD 的发病率逐年升高，在我国成年人的患病率高达10.8%［5］。CKD 患者常合并多种心血管疾病，其中左心功能不全发病率较高。有研究表明，肾衰竭患者50%以上的死亡原因是由心血管系统损害引起的［6］。CKD 不断发展可致终末期肾病，腹膜透析是当前肾衰竭患者非常重要的治疗手段之一。行腹膜透析置管手术时，CKD 患者可能由于手术、麻醉、精神紧张等原因使得心肌进一步受损，甚至发生急性心衰而危及生命。故减少围术期心肌损伤对CKD 患者具有重要的临床意义。本研究发现，与T1 时间点比较，两组患者T3 时间点的HR、MAP 及RPP 均明显升高，可能是由于清醒状态下行手术治疗，患者因精神紧张而引起的心率、血压变化，有可能会增加心脏的负荷，从而使心肌损害加重。与术前比较，两组患者术后24 h 及48 h cTnI、CK-MB 水平明显升高，表明行腹膜透析置管术可能会导致CKD 患者的心肌损害加重。

随着超声技术的不断应用和发展，超声引导下腹横肌平面（TAP）阻滞联合腹直肌鞘（RS）阻滞麻醉对患者呼吸循环影响较小，麻醉效果明显，有利于患者术后快速康复［7］。因此，本实验选用神经阻滞麻醉，可减少麻醉对CKD 患者的影响，降低麻醉风险。本研究发现，两组患者术中未出现明显不适，神经阻滞麻醉既满足手术需求，又可降低麻醉对CKD 患者心血管系统的影响。

磷酸肌酸（PCr）是人体内一种高能磷酸化合物，是心肌代谢过程中主要的供能物质。PCr 进入心肌细胞后具有保护心肌细胞膜、增加心肌能量代谢和改善心肌舒张和收缩功能的作用［8-9］。内源性PCr 量是非常有限的，因此，补充外源性PCr 对心肌能量供应至关重要。磷酸肌酸钠是当前临床常用的心肌保护药，由于其治疗多种心脑疾病疗效显著，已广泛应用于心力衰竭、冠心病、心肌炎、脑梗及部分外科手术等疾病的辅助治疗［10-12］。苑晓烨等［13］将磷酸肌酸钠应用于重症肺炎合并心力衰竭的患者，磷酸肌酸钠组的心肌酶谱水平明显低于对照组，表明磷酸肌酸钠具有改善心脏功能的作用。本研究中，与B 组比较，A 组术后24 h、48 h cTnI、CK-MB 及BNP 水平明显降低，表明磷酸肌酸钠对心脏具有保护作用。

综上所述，腹膜透析置管术会加重CKD 患者围术期的心肌损伤，应用磷酸肌酸钠可以减轻CKD患者的心肌损伤，改善其心脏功能，可在临床上推广应用。