汤小虎教授从乙癸同源理论治疗干燥综合征经验

2022-03-31李青璇，聂红科，汪宗清，汤小虎

风湿病与关节炎 2022年3期

李青璇，聂红科，汪宗清，汤小虎

【摘要】汤小虎教授认为，肝肾阴虚是干燥综合征病情发展过程中的关键内因;阴虚而津亏，全身脏腑失养而燥、经络失荣而涩、气血运行不畅，发为本病。临床上常选用一贯煎加减治疗干燥综合征，燥痹后期肢体肌肤麻木不仁者，加黄芪、桂枝益气温经、和血通痹;关节疼痛日久、肢节屈伸不利者，加杜仲、牛膝、桑寄生补肝肾强筋骨;津致津亏便秘者，重用麦冬，并加入玄参增液润燥;津液亏虚过剩、舌红而干者，加石斛滋阴生津;心肾不交、虚烦不寐者，多加酸枣仁、知母清心安神等。随诊加减，灵活运用，疗效良好。

【关键词】干燥综合征;乙癸同源;一贯煎;治疗经验;汤小虎

汤小虎教授是云南省中西医结合防治风湿病专科联盟常务副主席，云南中医药大学教授、博士研究生导师，云南省中医医院风湿科主任医师，入选云南省“云岭名医”，从事中医临床、教学与科研工作30余载，擅长中西医结合治疗风湿病。

干燥综合征（Sj?gren's syndrome，SS）属于慢性炎症性自身免疫病，主要表现为腺体分泌功能下降，可见口腔干燥、眼部干燥及皮肤、鼻腔、声带等处的腺体因分泌减少、生理功能受扰而出现的一系列以津液亏损为主的病理变化。SS起病隐匿，早期临床表现多不明显，随着病情慢性进行性加重，后期可累及全身多个脏腑，症状轻重不一，轻者可仅为口、眼等腺体分泌减少，重者可导致脏腑器官、血管、关节、神经系统等严重病变[1]。对于SS，汤小虎教授以脏腑学说为指导，认为肝肾阴虚是燥痹病情发展过程中的关键内因，临床常运用一贯煎加减治疗SS，对于改善SS患者口干、眼干、头晕目眩、关节疼痛等症状疗效满意。笔者有幸师从汤小虎教授，在临床学习过程中获益匪浅。现将汤小虎教授从乙癸同源论治SS的临床经验整理如下。

1 乙癸同源理论

“乙癸同源”即肝肾同源，此理论来源于《黄帝内经》。《素问·阴阳应象大论篇》提到：“肾生骨髓，髓生肝。”明·李中梓在《医宗必读》中把天干与五行、脏腑相对应，云：“肾应北方壬癸，肝应东方甲乙……。”提出“乙癸同源”“肝肾同治”[2]。肝与肾关系密切，具体体现有三：其一，肝属木，肾属水，水生木，木为水之子，肾水可滋养肝木。其二，肝藏血、肾藏精。吴鞠通曰：“少阴藏精，厥阴必待少阴精足而后能生。”肝肾之阴相互滋养，精血同源。其三，《灵枢·本神》曰：“肝气虚则恐。”肾在志为恐，恐则气下伤肾，肝气虚可影响肾之生理功能而致肾虚，故临床上常以“补益肝肾”“肝肾同治”“滋水涵木”为法治疗各种疾病。

2 SS与乙癸同源理论的关系

根据其临床表现，SS属中医学“内燥”“脏燥”等范畴。国医大师路志正结合其临床经验，提出“燥痹”学说，并把SS归为“燥痹”范畴[3]。中医学认为，肝之疏泄可调畅气机，进而调畅全身津液的运行输布;肝藏血，可调节血量的分配，促进血濡养全身。津液和血均来源于水谷精气，同属液态物质，津可以化血，血可以化津，当其中一者不足时，另一者可进行转化。肾藏精，肾阴肾阳为各脏腑阴阳之根本，肝肾同属阴脏，肝为阴中之阳，肾为阴中之阴，肾阴可滋养、濡润肝阴;肾主水，肾中精气的蒸腾气化主宰着人体的津液代谢。肾阴亏虚而不能滋养肝阴，进而出现肝肾阴虚的病理变化。“肝体阴而用阳”，其体属阴，阴血易虚，故肝之阴血不足时，津液渗注于脉中致津液不足，导致血脉空虚、津亏血燥。人体之孔窍、皮肤、骨节、脏腑、肌肉等不受津液的滋润和濡养，津亏血燥，故机体出现口干目涩、爪甲枯脆、筋脉拘急、舌红少津等一系列津液亏虚症状;肝开窍于目，在液为泪，肾开窍于耳及二阴，在液为唾，肝肾阴虚而津亏液竭，故燥痹尤以口干目涩为突出表现;肝其华在爪，肾主骨、生髓，肝肾阴虚，津液亏损，经络失荣而涩，故肢体疼痛，发为“燥痹”。由此可见，SS发病与肝肾有着密切的联系。

3 一贯煎的组方特点及临床应用

一贯煎出自《柳州医话》，是清代魏之秀之方，该方由生地黄、当归、枸杞子、北沙参、麦冬、川楝子6味药组成，具有滋阴疏肝的功效，是临床治疗肝肾阴虚、肝气郁滞证的基础方[4]。方中重用生地黄为君药，可养阴清热、生津润燥，常用于阴津亏损燥热证;以当归、枸杞子为臣药，当归补血、枸杞子滋补肝肾，两者为补血养精之要药，津血同源，血得补则津得充;北沙参、麦冬为佐药，能养阴生津，滋养肺胃;川楝子为使药，可疏肝泻热，助肝恢复条达之性。以上诸药合用，可滋阴疏肝、养血生津，使肝体得养而阴血渐复，可助燥证缓，经络通。现代药理学研究表明，生地黄有调节免疫功能、抑菌、抗衰老、抗肿瘤、止血、保肝的作用[5];枸杞子有增强免疫功能、抑制炎症反应、保护视神经等作用，在临床上被广泛应用于免疫系统疾病[6];北沙参有调节机体免疫的作用[7];麦冬可增强免疫，减轻炎症反应[8]。

郭云柯等[9]研究發现，一贯煎加减治疗SS在改善患者红细胞沉降率、C反应蛋白等炎症指标水平上与西药羟氯喹相当，在改善泪流量、唾液流率、焦虑抑郁情绪方面的优于羟氯喹。马蕊[10]将72例SS肝肾阴虚证患者随机分为观察组和对照组，每组36例。对照组给予硫酸羟氯喹口服，观察组在对照组治疗基础上给予一贯煎治疗，2组均治疗8周。结果显示，观察组在改善患者眼干视觉模拟评分法评分、口干视觉模拟评分法评分方面优于对照组。说明一贯煎在缓解患者口干、眼干等症状方面有明显的疗效。平利峰等[11]采用一贯煎对86例SS肝损伤患者进行病例对照研究，对照组给予还原型谷胱甘肽治疗，观察组加用一贯煎组方治疗。结果显示，观察组患者谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆固醇等指标水平改善情况明显优于对照组。说明一贯煎联合还原型谷胱甘肽能显著改善SS肝损伤患者肝功能，具有一定的疗效及安全性。总之，一贯煎中的药物多具有抗炎、调节免疫功能的作用，对于改善SS患者津液亏损症状、减轻炎症反应等方面有着较好的临床疗效[12]。

4 一贯煎加减治疗SS的经验

SS属于慢性进行性疾病，其病程各阶段临床表现轻重不一。一贯煎虽属常用方，配伍精当，但在临床应用过程中不能拘泥于原方，可随患者临床表现及病程不同加减药物，使虚脏得补、实邪得消，助药效直达病所，以获良效。gzslib202204011749

燥痹以口眼干燥、关节疼痛为主要临床表现。汤小虎教授在治疗燥痹过程中，不仅重视补益肝肾，还重视对脏腑、气血的调补，兼顾燥、瘀等实邪，针对患者不同的临床表现对一贯煎加减化裁。燥痹后期，血脉因长期缺乏津液滋润而虚，血虚而行气能力受阻，气血两虚，气温煦肢体功能失司，患者出现肢体肌肤麻木不仁等症状，对于此类患者，多加黄芪、桂枝等，尚取“少火生气”之意，气能生血，则可益气温经、和血通痹。肝肾不足，阴血虚而肢节不荣，“肝受血而能视，足受血而能步”，故对于关节疼痛日久，腰膝疼痛、痿软，肢节屈伸不利者，多加补肝肾强筋骨药如杜仲、牛膝、桑寄生等。津液不能濡潤肠道而致津亏便秘者，多重用麦冬，并加入玄参，取增液汤之意，以增液润燥;对于津液亏虚过多舌红而干者，加石斛滋阴生津;对于肾阴不能向上滋养心阴而心肾不交虚烦不寐者，多加酸枣仁、知母清心安神;对于绝经前后期，感眩晕耳鸣、口干目涩、腰膝酸痛的女性患者，多合用二至丸（女贞子、墨旱莲）增强滋补肝肾之阴的疗效;对于阴液不足而虚热盗汗者，加地骨皮、炒黄柏退骨蒸、除虚热;对于肝肾阴虚兼肝气郁滞者，常以制香附易方中之川楝子，香附为“气病之总司，女科之主帅”，取其疏理肝气之功，以通肝络止痛。

5 病案举例

患者，女，58岁，2020年7月20日初诊。以口干、眼干4年，腰部疼痛3个月为主诉。症见口腔干燥，欲饮水，双眼干涩疼痛，腰部及双下肢疼痛，痿软乏力，行走不利，时有双肋部隐痛，脱发明显，易烦躁，纳可，眠差，二便正常，舌红，裂纹舌，苔微黄少津，脉虚弦。辅助检查抗核抗体谱：抗SSA抗体、抗SSB抗体阳性。唇腺组织病理诊断：送检唇腺组织充血、水肿，小叶间血管扩张、充血，小叶内导管上皮增生，周围中等量淋巴细胞、单核细胞，结合唇腺定度标（1灶 > 50个/HPF），可见 > 1灶。特殊染色：VG（+）。西医诊断：①干燥综合征;②腰椎退行性病变？中医诊断：燥痹，肝肾阴虚证。中医治法为滋补肝肾、养阴生津。处方为一贯煎加减，药物组成：生地黄20 g、当归10 g、北沙参15 g、麦冬15 g、白芍15 g、炒杜仲15 g、炒菟丝子10 g、炒川牛膝15 g、川芎15 g、炒酸枣仁15 g、黄芪15 g、桂枝10 g、甘草10 g。5剂，水煎温服，每日3次。

2020年8月12日二诊，患者诉口干、眼干症状较前减轻，腰部及双下肢疼痛减轻，近1周来咳嗽、咽部不适、无痰，双肋部疼痛，眩晕耳鸣，纳可，眠欠佳。故在原方基础上加桔梗10 g、炒枳壳15 g、合欢皮10 g、远志10 g、女贞子10 g、墨旱莲15 g，白芍加至30 g。5剂，煎服方法同前。

2020年9月3日三诊，患者诉咳嗽症状缓解，双肋部疼痛及双下肢痿软乏力较前明显减轻，眩晕耳鸣缓解，睡眠情况较前改善，烦躁症状减轻，纳欠佳，小便调，大便偶稀溏，舌淡红少津，裂纹减少，脉虚弦。故在前方基础上去桔梗、枳壳，白芍减量至15 g，加石斛15 g、山药20 g。5剂，煎服方法同前。

按语：叶天士《临证指南医案》提出：“盖肝主筋，肝伤则四肢不为人用，而筋骨拘挛;肾藏精，精血相生，精虚则不能灌溉诸末，血虚则不能营养筋骨……。”[13]患者辨证为肝肾阴虚证，阴血不足，津液亏虚，不养孔窍，故口干、眼干，舌红少津、裂纹舌;阴血不荣筋骨，肾虚而腰府不充，故腰部、双下肢疼痛;经脉失荣而涩，故双肋部隐痛、肢体痿软乏力、行走不利;“发为血之余”，阴血不足，故脱发明显;心阴不受肾阴所养，故患者易烦躁、眠差[14]。初诊重用生地黄，加上当归、川芎补血活血;北沙参、麦冬滋阴生津;白芍敛阴柔肝;炒杜仲、炒菟丝子补肝肾、强腰膝;炒川牛膝引药下行;桂枝性温，取“少火生气”之意，与黄芪合用益气和血，与方中寒凉药物配合，则阴得阳升而泉源不竭;加之甘草调和诸药。诸药合用，共奏补益肝肾、滋阴生津之功。二诊患者咳嗽，无明显咽喉肿痛，无痰，双肋部疼痛，眩晕耳鸣，眠欠佳，故加桔梗、炒枳壳宣肺利咽，远志安神益智，女贞子、墨旱莲增强补益肝肾之功。三诊患者津亏症状明显减轻，咳嗽缓解，大便偶稀溏，故去桔梗、炒枳壳，白芍减量至15 g，加石斛、山药固滋阴生津。后随访，患者病情平稳，无明显不适症状。

6 小结

汤小虎教授认为，肝肾阴虚是燥痹发病的关键内因，阴虚而津亏，津液不能濡养全身脏腑经络，使脏腑失养而燥、经络失荣而涩、气血运行不畅，发为燥痹。肝肾阴虚常可导致气虚、血虚、气滞等病理变化，故临床上运用滋补肝肾药物的同时，还应积极观察患者临床表现的变化、重视舌脉，适当加入益气、补血、疏肝、强筋健骨等药物，以达到标本兼顾、虚实同治的效果。阴亏逐渐影响机体津液代谢是一个漫长的过程，燥痹的形成并非一朝一夕，在治疗燥痹过程中，应避免补药过多而滋腻碍胃留邪，也要避免泻实之药过强伤及正气，应随诊加减、灵活运用，使实邪利而不滞、正气固而不伤。

参考文献

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