红细胞参数计算公式对儿童β-地中海贫血诊断的意义及影响因素分析*

黄育涛, 陈晓榆, 张展青

揭阳市人民医院 1儿科， 2检验科(广东揭阳 522000)

小细胞低色素性贫血是儿童血液病的常见病之一，β-地中海贫血(β-thalassemia trait, β-TT)和缺铁性贫血(iron deficiency anemia,IDA)是较为常见的两种类型。β-TT属于常染色体不完全显性遗传病，在我国广东、广西等地区高发，发病率达0.67%[1]。IDA是机体对铁的需求与供给失衡导致红细胞内铁缺乏而出现的一类贫血疾病[2]。由于儿童独特的生理特点，儿童更容易出现IDA，5岁以下儿童IDA的患病率高达33.2%[3]。这两种疾病如得不到及时有效的治疗，都将对儿童的生长发育造成不良影响。但这两者的治疗方式是截然不同的，IDA需要补铁治疗，地中海贫血则要注意铁过载的问题，必要时需祛铁治疗，因此对于这两种疾病的鉴别临床意义重大。红细胞参数对于儿童贫血类疾病的诊断具有重要意义[4]，然而仅凭红细胞参数的结果很难把地中海贫血和IDA区分[5]，需要借助血清铁、铁蛋白、血红蛋白电泳及基因检测等检查。基因检测不仅对实验室技术要求高，而且操作复杂、耗时长、费用高，不利于全面开展，特别是对于设备落后、检查项目缺乏的基层医院。如能在常见的红细胞参数[如血红蛋白(Hb)、红细胞平均体积(MVC)、红细胞分布宽度等]的基础上寻找到具有参考价值且便捷的计算公式用于快速筛查地中海贫血，从而进行基因检测确诊，将有助于指导选择正确的实验室检查，有助于引导正确的诊断及治疗，减少漏诊及降低医疗经济成本。所以本研究通过对104例β-TT和96例IDA的临床资料进行回顾性分析，比较不同红细胞参数计算公式准确性的差异，从而找出能够比较准确、快速鉴别出β-TT的红细胞参数计算公式服务于临床。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择揭阳市人民医院儿科住院部及门诊部2017年 4月至 2021年 3 月诊治的小细胞低色素性贫血[MCV<82 fL、红细胞平均血红蛋白(MCH)<27 pg、红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)<316 g/L]患儿的临床资料200例进行回顾性分析，其中β-TT 104例，男59例、女45例，年龄1个月至13岁；IDA 96例，男61例、女35例，年龄1个月至14岁。两组患儿一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。伦理审核免除声明：本项临床研究为回顾性研究，仅采集患者临床资料，不干预其治疗方案，不会对患者生理带来风险，研究者会尽全力保护患者提供的信息，不泄露个人隐私，特申请免除知情同意。

1.2 方法

1.2.1 血常规检测 采用希森美康全自动血液分析仪进行检测，主要指标有红细胞计数(RBC)、Hb、MCV、红细胞分布宽度-变异系数(RDW-CV)等。使用试剂：希森美康原装试剂。

1.2.2 地中海贫血基因检测 使用PCR-反向点杂交法进行地中海贫血基因检测，所用试剂为亚能生物技术(深圳)有限公司生产。

1.2.3 诊断试验指标 将收集到的红细胞参数分别代入Green and King指数[6](GKI)= MCV2×RDW/(Hb×100)及Mentzer指数[7](MI)=MCV/RBC指数公式计算得出相应的结果，分别以GKI=65(β-TT≤65，IDA>65)、GKI=73(β-TT≤73，IDA>73)、MI=13(β-TT≤13，IDA>13)为诊断界值，比较这3种方法对于鉴别β-TT和IDA的敏感度(SEN)、特异度(SPE)、阳性预测值(PPV)、阴性预测值(NPV)及约登指数(YI)，绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线)及计算曲线下面积(AUC)，并分析影响鉴别效能较好的计算公式的准确性的可能因素(性别、年龄、有无铁剂治疗)。

1.3 统计学方法 应用Excel、SPSS 17.0及MedCalc 20.0进行数据分析，计数资料以例数表示，进行2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 104例β-TT基因缺陷情况 基因缺陷类型以CD41-42(-TTCT)杂合突变、IVS-Ⅱ-654(C→T)杂合突变为最常见，均为33例(31.7%)，其次为CD17(A→T)杂合突变14例(13.5%)、CD41-42(-TTCT),IVS-Ⅱ-654(C→T)杂合突变10例(9.6%)、-28 (A→G)杂合突变7例(6.7%)，其余均为1例(1.0%)。见表1。

表1 104例β-TT基因缺陷情况

2.2 红细胞参数计算公式鉴别效能的比较 红细胞参数运算公式在相应诊断界值下的SEN、SPE、PPV、NPV、YI和AUC见表2，GKI、MI的ROC曲线见图1。MI(β-TT≤13，IDA>13)的YI明显高于GKI(β-TT≤65，IDA>65或β-TT≤73，IDA>73)，MI的AUC大于GKI，诊断效能较高，差异均有统计学意义(P<0.05)，而且MI的最佳界值是12.82，基本等同于本研究MI的诊断界值13。

表2 GKI、MI的鉴别效能比较

图1 GKI和MI的ROC曲线

2.3 影响MI准确性的相关因素 将性别、年龄和检测前是否使用铁剂治疗分别作为影响MI准确性的可能因素进行单因素分析，结果发现年龄>4月的患儿的MI准确性高于年龄≤4月的患儿，结果差异有统计学意义(P<0.05)；性别和检测前是否使用铁剂治疗对MI的准确性无影响(P>0.05)，见表3。

表3 MI在不同因素影响下的准确率

3 讨论

为了需求准确且便捷的计算公式用于鉴别β-TT和IDA，自20世纪70年代以来，国内外专家、学者以红细胞参数为基础建立了包括GKI和MI在内的大量公式。目前研究者们通过比较不同计算公式的准确性得出的结论各不相同，Vehapoglu等[8]、朱喜丹等[9]认为MI对于鉴别β-TT和IDA的作用较大。Ferrara等[10]的研究结果显示GKI对于小细胞低色素性贫血的诊断效能最高(80.2%)。我国也有学者认为GKI的敏感度较高，而且对于GKI的临界点是选择65还是73也有不同的观点[11]。造成诊断效能差异的原因可能是不同地区不同人群β-TT的HbA2变化范围不同[12]和(或)IDA患者贫血程度不同等。因此，迄今国内外专家对于推荐哪一种红细胞参数计算公式用来鉴别β-TT和IDA未能达成共识，同时也少有关于影响计算公式准确性的因素的报道。

本研究对200例小细胞低色素性贫血患儿的临床资料进行回顾性分析，以地中海贫血基因检测作为确诊地中海贫血的标准[13-14]，包括了104例β-TT和96例IDA，其中β-TT基因缺陷类型以CD41-42(-TTCT)杂合突变、IVS-Ⅱ-654(C→T)杂合突变和CD17(A→T)杂合突变为主，该结果与杨阳等[15]的研究结果基本一致。通过比较GKI、MI在相应诊断界值下的准确性发现MI(β-TT≤13，IDA>13)的YI明显高于GKI(β-TT≤65，IDA>65或β-TT≤73，IDA>73)，MI的AUC也大于GKI，MI对鉴别β-TT和IDA具有较高的能力。而且MI的最佳界值是12.82，基本等同于本研究MI的诊断界值13。

对于可能影响MI准确率的因素进行单因素分析，结果提示性别和检测前是否使用铁剂治疗对MI的准确性无影响，而使用年龄≤4个月明显降低了MI的准确率，原因考虑可能是：儿童生理性贫血常发生于2～3个月时，3个月后RBC、Hb逐渐增加，所以年龄≤4个月的患儿的红细胞参数较其他年龄段的波动范围广，导致MI的准确率下降。

综上所述，相比GKI而言，MI(β-TT≤13，IDA>13)对于鉴别本地区的β-TT和IDA具有较好的效能，而且运算方便，值得临床推广。特别是对于设备缺乏的基层医院，将有助于提高对于β-TT、IDA这类常见病的诊疗水平，并有利于降低医疗成本及减轻患者的经济负担。同时，为保障MI的准确性，建议适用年龄>4个月，对于年龄≤4个月的患儿建议联合血红蛋白电泳和地中海贫血基因检测以提高检查的准确性。

利益相关声明：论文所有作者共同认可论文无相关利益冲突。

作者贡献说明：研究设计为黄育涛，研究方案执行与实施为陈晓榆，数据整理为张展青，统计分析及论文撰写为陈晓榆，论文审阅为黄育涛。