腰后路复位减压360 °融合治疗双节段腰椎体滑脱的临床效果

余东洋,罗海茂,唐忠秋,邢学红

(四川省攀枝花市中西医结合医院骨科,四川 攀枝花 617000)

腰椎滑脱症由多种因素致使腰椎椎体相对邻近腰椎出现位移，进而导致脊柱节段不稳，继发出现脊髓神经根压迫而出现疼痛、麻木甚至肌力减退等症状。腰椎多个椎体同时滑脱并不多见。腰椎双椎体滑脱致使局部解剖结构紊乱，腰椎矢状位序列失去平衡，腰椎-骨盆的匹配关系亦发生改变，同时手术治疗难度也会大幅度增加。腰后、侧方入路手术对腰椎滑脱患者腰椎矢状位序列恢复、神经症状改善具有明确疗效；但关于腰椎双椎体术后腰椎矢状位序列恢复的报道并不多见[1-2]。本研究回顾性纳入近5年腰椎段双椎体滑脱患者进行研究，旨在探讨腰椎后路复位减压360 °植骨融合内固定手术治疗腰椎双椎体滑脱的临床疗效及其影像学变化。报告如下。

1 资 料 与 方 法

1.1一般资料 回顾纳入2014年6月—2019年6月我科收治接受腰椎后路复位减压360 °融合内固定术且资料完整的67例双节段腰椎滑脱症患者。Meyerding滑脱程度：Ⅰ度54例、Ⅱ度13例；L3+L4滑脱17例，L4+L5滑脱49例。随访时间13～18个月，平均(15.3±2.1)个月。纳入患者男性30例，女性37例，年龄41～64岁，平均(52.5±10.1)岁，病程6～12个月，平均(6.5～9.8)个月。体重指数(body mass index,BMI) 30.3±2.60。手术时间(130.8±27.8)min，出血量(330.7±57.8)mL，平均住院时间(7.2±2.1)d，随访时间(15.3±3.2)个月。滑脱类型：退变型61例，峡部裂型6例。

1.2纳入标准及排除标准 纳入标准：①所选择患者均经腰椎X线片、CT及MRI检查确诊，均为腰3、4、5节段滑脱；②经非手术治疗3月无效，临床症状无缓解或进行性加重；③无脊柱侧弯畸形，可耐受手术；④患者或家属签订知情同意书。排除标准：①脊柱创伤、骨折和感染者；②伴随严重骨质疏松症者；③既往有腰椎手术史者；④因代谢性疾病、肿瘤诱发的腰椎滑脱者。

1.3手术方法 所有手术均由同一资深脊柱外科医师完成对，均使用同一厂家内固定。患者全身麻醉后呈俯卧位，用C型臂X线机行正位透视，定位，标记，以滑脱节段为中心沿线作纵切口，暴露，依次钻孔、插针定位、C型臂透视，确认定位针自椎弓根入椎体80%，并依次将相应长度椎弓根螺钉拧入，以C型臂查看并确认椎弓根螺钉入椎体矢状径80%左右即可进行椎管减压处理，将椎板、棘突分别切除，显露椎管，将增生肥厚的黄韧带与病变节段部分下关节突切除，彻底扩大神经根管；于直视下松解受压硬膜囊、神经根，以神经根拉勾将显露的神经根及其硬膜囊牵开，切开后纵韧带与纤维环，将病变节段椎间盘组织与椎体终板软骨去除，及至可见终板广泛渗血位置。滑脱椎体提拉复位后将连接椎弓根钉棒系统，将椎间隙逐步撑开，选择合适大小Cage植入椎间隙同时进行后外侧植骨，并安装纵向连接杆行复位处理；采用C型臂X线机检查复位效果良好后加压固定。冲洗手术区域，硬脊膜拱形覆盖减压区，予以切除的棘突、椎板及人工骨混合后自双侧向中间植骨覆盖，形成拱形植骨板。缝合切口，置负压引流管。手术完成后3 d即可将其拔除，术后2～3 d指导患者行双下肢主被动锻炼，术后3 d则可协助患者带腰围下地活动。

1.4影像学参数及评估指标 采用X线机行腰椎-骨盆正侧位X片测量腰椎前凸角(1umbar lordosis,LL)、骶骨倾斜角(sacral slope,SS)、骨盆倾斜角(pelvic tilt，PT)及骨盆人射角(pelvic incidence,PI)。矢状位参数①LL:L1椎体上椎板切线与S1椎体上椎板切线之间的夹角。 ②SS:S1上终板与水平线的夹角。③PT:S1上终板中点和股骨头中心连线与垂直线的夹角。④ PI:股骨头中心和S1上终板的中点连线与垂直于S1上终板并过S1上终板中点的直线所成的角。所有影像学参数均由同一研究者完成，间隔 2周重复测量取2次平均值。采用视觉模拟评分量表(visual analogue scale,VAS)，0～10分，分值越高即患者疼痛程度越严重。腰椎Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)，分值越低则表明患者腰椎功能障碍改善效果越理想。

1.5统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件分析数据。计量资料正态性采用Kolmogorov-Smirnov检验(K-S检验)，配对样本t检验比较手术前后计量资料间差异，Spearman相关性分析评估手术前后各矢状位参数间的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1典型病例 所纳入患者术后脊柱内固定位置良好，临床疗效满意(图1A～C)。

图1 典型病例

A.术前腰椎侧位；B.术后3个月腰椎侧位；C.术后1年腰椎侧位

2.2VAS及ODI评分变化 术后12个月时，患者腰痛VAS评分、ODI、LL、SS及PI均降低，四个参数变化差异均有统计学意义(P<0.001)，见表1。

表1 手术前后患者VAS及ODI评分变化情况

2.3腰椎-骨盆矢状位参数相关性分析 术前LL与SS、PT及PI之间无明显相关性(P>0.05)。术后12个月时，LL与SS呈正相关性(r=0.257,P<0.05)，SS与PT呈负相关性(r=-0.307,P<0.05)，SS与PI呈负相关性(r=-0.263,P<0.05)。

3 讨 论

腰椎滑脱症是腰椎退变性常见疾病，会继发出腰椎管狭窄，导致脊髓神经根受压而出现下腰痛、双下肢感觉异常、间歇性跛行等症状，严重者出现大小便功能障碍等[3]。滑脱症患者腰椎正侧位X线片提示腰椎矢状位序列紊乱并失衡，进而导致腰椎-骨盆匹配关系变化。临床实践中发现，单椎体腰椎滑脱患者较多，但由于滑脱症病因及分型复杂[4-5]，亦不乏双椎体滑脱患者出现；且相较于单椎体滑脱，双椎体滑脱患者症状更严重，治疗难度更大，治疗方案更复杂[6-7]。严重腰椎滑脱患者，腰椎-骨盆参数PI、PT、SS及LL均较正常生理情况下增大，腰椎-骨盆失代偿出现下腰痛等症状。手术治疗双椎体滑脱症，不仅要考虑脊髓神经功能恢复，还要关注腰椎-骨盆匹配关系的变化。故双椎体滑脱手术方案的选择尤为慎重。

3.1腰椎后路复位减压360 °融合与双椎体滑脱患者神经功能恢复 腰后路减压复位360 °植骨融合可显著改善腰椎双节段椎体滑脱症患者脊髓神经功能。腰椎滑脱症非手术治疗效果往往不佳，而外科手术治疗主要目的在于解除脊髓神经压迫，重建腰椎序列，恢复腰椎-骨盆矢状位匹配关系[8-10]。临床实践中发现，脊柱外科医生更多的是减压融合内固定，原位和提拉复位再融合[11]是腰椎滑脱症患者的手术治疗中是两个正确选项。虽然在植骨的方式上，国内外学者存在诸多争议，但一定要考虑到患者的整体身体状况、腰椎局部序列及脊髓神经受压程度，这样才有可能达到临床预期[12-14]。

曾希银等[15]研究证实腰椎后路手术治疗双节段腰椎滑脱效果显著，且360 °融合优于单纯椎间和后外侧融合。在双椎体或多椎体滑脱腰椎后路手术中，多点位植骨有利于最大程度恢复患者脊髓神经功能，重建腰椎稳定性，提高患者生存治疗[16]。本研究所有患者均采用腰椎后外侧植骨融合(posteolateral lumbar fusion，PLF)结合椎间植骨融合内固定(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)，打开的椎板用人工硬脊膜替代，硬脊膜背面植骨。术后随访过程中发现患者腰椎固定节段融合率达到95%以上。术后12个月时VAS及ODI评分大幅度降低，说明患者腰背部及双下肢疼痛明显缓解，脊髓神经根压迫症状亦显著改善。

3.2腰后路减压复位360 °融合与腰椎-骨盆拟合关系 双节段腰椎滑脱症要因人施术。腰椎滑脱造成相邻椎体间轴向剪切力增加，滑脱节段应力集中，椎体倾斜旋转趋势增强，进而导致骨盆代偿性倾斜，患者屈髋屈膝。脊柱-骨盆形态和空间的改变会引起脊柱-骨盆矢状位平衡[17]。腰椎滑脱患者术前骨盆后旋倾斜，导致腰椎-骨盆正常生理拟合失衡。手术治疗一定要充分纠正腰椎生理曲度和椎间隙高度，减少腰椎力学破坏，维持脊柱长期稳定性，否则可能出现融合节段内部或者邻近节段再发滑脱[18]。临床脊柱外科医生采用椎间、后外侧及其混合式植骨融合方式，亦有改变融合器植入方式及置入数量、内固定材料等措施来达到坚强内固定效果，继而来重建腰椎序列，恢复腰椎-骨盆矢状位拟合关系[19]。本研究患者术前腰椎-骨盆参数PI、PT、SS及LL均比正常生理状态下参数大，不仅表明双腰椎体滑脱患者矢状位序列的特殊性，更说明在矢状位序列上，存在腰椎失稳、腰椎-骨盆矢状位失拟合。故手术治疗双节段腰椎滑脱症，术前务必做好充分准备，不仅要考虑脊髓神经根的压迫，还要关注腰椎-骨盆的匹配关系，从而选择最佳手术方案。

腰后路减压复位360 °植骨融合内固定可有效恢复腰椎序列及腰椎-骨盆拟合关系。生理状态下，LL则是腰椎矢状面的平衡指标；SS提示体位情况及骨盆的空间位置；PT反映脊柱骨盆倾斜角度。双腰椎滑脱症患者，腰椎前凸LL增大，骨盆后倾，腰椎-骨盆失去正常拟合。本研究中，腰后路提拉复位手术后，末次随访时患者腰椎前凸角度减小，骨盆入射角减小，说明术后双节段滑脱患者腰椎矢状位恢复平衡，骨盆后倾代偿得到纠正。结合参数间相关性评价发现，术后LL与SS呈正相关，SS与PI及PT呈负相关，说明术后12个月时，患者腰椎-骨盆拟合关系得到纠正。

综上所述，腰椎后路减压提拉复位360 °植骨融合内固定治疗腰椎双节段椎体滑脱，不仅可以有效缓解患者腰腿疼痛，促进脊髓神经功能恢复，还可以重建腰椎序列，恢复腰椎-骨盆拟合关系。但本研究仍存在以下不足：①在样本筛选、脊柱矢状位平衡参数的测量上可能存在偏倚；②目前对双节段腰椎滑脱术后腰椎-骨盆拟合关系变化探讨较少，该结论尚需更长时间的随访论证。