从“医保谈判”说开去

张宏羽

“67种目录外的独家药品谈判成功，平均降价61.71%。”“医保谈判”牵动人心，果不其然，“灵魂砍价”又冲上了热搜。

“双线并行”的“医保谈判”和药品集采 （图/IC  photo）

2021年12月3日，国家医保局召开新闻发布会，正式公布2021年国家医保药品目录调整结果。此次共有74种新增药品进入目录，包含7个直接新增药品，67个谈判新增药品。至此，最新版国家医保药品目录内药品总数达2860种，于2022年1月1日起执行。从减轻患者负担情况看，与原市场价格相比，通过谈判降价和医保报销，预计2022年可累计为患者减负超过300亿元。

此次“医保谈判”，最令人关注的是“零的突破”——用于治疗脊髓性肌萎缩症的高价药诺西那生钠注射液等罕见病药物调入目录。2019年2月，全球首个脊髓性肌萎缩症治疗药物、渤健公司的诺西那生钠注射液获批在中国上市，成为国内第一个治疗脊髓性肌萎缩症的药物。诺西那生钠注射液上市之前，脊髓性肌萎缩症属于无药可治的情况，国内及全世界范围内对此病的治疗措施仅限于呼吸支持、营养支持、骨科矫形等辅助治疗方法。在国内获批上市之初，诺西那生钠每单位定价为69.97万元，“天价”让相关病患及其家庭“望而却步”。

记者了解到，该药曾因不符合参加2019年国家医保谈判的条件，未能进入谈判。2020年谈判中，该药虽然符合谈判标准，但未过综合评审，最终无缘正式谈判。直至此次谈判，这款药品不仅降价，还纳入了医保报销范围。

谈判现场，围绕诺西那生钠注射液的“拉锯”格外漫长，双方进行了一个半小时，报价从每瓶53680元开始，经过多次调整后最终成交。在企业给出第一轮报价后，国家医保局谈判代表张劲妮直言：“希望企业拿出更有诚意的报价，每一个小群体都不该被放弃。”此后，张劲妮话锋一转，陈明利弊：“从中国的人口基数、中国政府为患者服务的决心来看，很难再找到这样的市场了。”经过谈判组几轮的集体商议，张劲妮直接给出每瓶33000元的报价。企业代表离席商谈后，最终确认此报价。

“成交”二字为国内脊髓性肌萎缩症的患者们带来了希望。专家毛姗姗表示：“药物没有在国内上市之前，几乎所有患者都没有好好去看过这个病。相比刚开始的‘天价’，纳入医保后的诺西那生钠实现大幅降价，这样一定会让中国更多患者获益。”

一些人可能不解，罕见病用药的使用人群少，为何还要纳入医保目录？国家医保局医药服务管理司司长黄华波表示，这些罕见病用药，实际是临床短板，虽然有些罕见病病人较少，但对于病人及其家庭本身来说，就是“100%”的事情。能把几个罕见病用药谈进来，这是很大的成绩。虽然价格相对于有些药品高一点，但经过药物经济学测算，总体价格都在“红线”以内。

有媒体评论称，国家医保局谈判代表们倾尽全力作为的表现，体现了国家推动解决老百姓用药难题的力度和决心，生动诠释“人民至上、生命至上”的理念。

报价每瓶53680元的诺西那生钠注射液，谈到每瓶33000元，对相关病患及其家庭来说是极大的利好消息。但“医保谈判”只是“大砍价”吗？答案显然是否定的。长期以来，很多人对“医保谈判”有一个认知误区——“砍价”越狠越好。其实，“医保谈判”更需要的是共识。

美国知名学者汤普森认为，成功的谈判有三个要素：一是创造价值，即实现共赢;二是要求价值，即保持盈利;三是建立信任，即长期持续性。从谈判学的角度看，谈判者不能把注意力全部集中在谈判竞争性或对抗性方面，谈判并不是非赢即输、你死我亡的游戏，不能在“零和博弈”怪圈中走火入魔。共赢合作，才是谈判基本追求。

回归到此次“医保谈判”上。正如国家医保谈判药品基金测算专家组组长郑杰说的那样，“基金测算追求的不是最低价，而是合理价，需要综合考虑合理用药需求、药品临床价值、创新程度、市场竞争等因素”。

评论员朱昌俊认为，站在患者角度，当然是希望药品价格越低越好。但药品从研发到采购再到销售，背后有一整套经济规律在起作用，而“医保谈判”只为挤掉背后不合理溢价和水分。如果“低价”打破药企、药品采购部门、患者等主体之间的良性平衡，到头来将形成“多输”的局面。进一步看，要彻底改变一些患者用药负担过重，或者是一些罕见病患只能使用“天价药”，甚至无药可用的局面，医保部门专业的“灵魂砍价”，只是其中的一部分工作。提升药企研发积极性，加快罕见病用药技术攻坚，提高药品审批效率等，都是必不可少的工作。

某药企品牌推广负责人魏企强曾向媒体表示，公众对新药进医保“砍价”过程的关注，实际上对药企的创新提出了更高的要求。药企的产品最终还是要回归到产品临床价值上，大浪淘沙下，真正意义上的中国原创高价值新药会脱颖而出。企业在聚焦创新的时候，同时还应聚焦产品的成本、价值优势。

作为近年来降药价的一系列有力举措，药品集中带量采购与“医保谈判”是“双线并行”的，以常态化、制度化措施减轻群众就医、用药负担。

从数据来看，前五批国家集采覆盖218个品种，包括高血压、糖尿病、慢性乙肝等慢性病和常见病的主流用药。带量采购的制度设计更实现了量升价降的效果，2021年第一季度与2015年相比，第一批国家集采药品的用量增长3.5倍，药品金额减少3.6%，市场占有率从40%左右增加到85.3%。集采提高了市场集中度，中选产品用量比重提升，截至2021年第一季度，前三批國家集采中选品种用量占比已达80%，中选药品较好实现了仿制药替代。

集采的成效反映出医保政策改革对保障人民群众健康、促进临床合理用药和助推医药产业发展的积极影响。不过，集采之路是挑战与成就交织而成的一条道路。记者注意到，部分企业存在着“失信”现象。2021年8月20日，上海阳光医药采购网发文称，第三批国家组织药品集中采购品种布洛芬缓释胶囊的中选企业华北制药股份有限公司（以下簡称“华北制药”），在山东省未能按协议供应约定采购量。根据有关规定，国家组织药品联合采购办公室决定将华北制药列入违规名单，取消该企业自2021年8月11日至2022年5月10日参与国家组织药品集中采购活动申报资格。华北制药在协议规定的约定采购量内出现违约现象，是国家组织药品集采以来的首次。对此，业内人士指出，此次的严肃处理举动向社会释放“中标必须履约、违约必受惩诫”的强烈信号。此次处罚向其他参与集采企业敲响警钟，企业应重视中标产品供应问题。

在省级集采中，“失信”现象不止体现在断供方面，还体现在医药商业贿赂上，“灰色竞争”远比想象中激烈。据统计，2016年至2019年，全国百强制药企业中有大量企业被查实存在直接或间接给予回扣的行为，其中频率最高的企业三年涉案20多起，单起案件回扣金额超过2000万元。

2020年下半年，国家卫生健康委会同相关部门组织开展医疗卫生行业综合监管督察，主要征集医药领域商业贿赂等5方面问题线索，对其中有代表性的问题线索，在实地督察时进行抽查核查，及时回应社会关切。

国家医保局印发了《关于建立医药价格和招采信用评价制度的指导意见》（以下简称《意见》），要求各地建立并实施信用评价制度，涉及医药商业贿赂等7种失信行为的医药企业将被纳入失信“黑名单”。自《意见》发布以来，截至2021年9月中旬，69家企业被给予了评级处置，其中“严重”失信企业5家、“中等”失信企业14家、“一般”失信企业50家。

2021年4月，浙江省药械采购中心发布通报称，根据当地法院判决所披露的相关事实，哈尔滨誉衡制药旗下鹿瓜多肽注射液在浙江省存在商业贿赂行为，数额较大。按照医药价格和招标采购制度，将该企业在浙江省医药集中采购市场的价格和招采失信等级评定为“严重”，并暂停该企业鹿瓜多肽注射液在浙江省的挂网交易。据悉，此次事件是医药价格和招采信用评价制度实施以来，全国首例信用评价达到“严重”等级的治理案例。业内人士表示，这一案例标志着医保信用评价制度已经进入发挥实质性效果的新阶段。