女性盆腔占位MRI定位误诊原因分析

王亚玲，居胜红

东南大学附属中大医院医学影像科，江苏 南京 210009；*通信作者 居胜红 jsh@seu.edu.cn

女性盆腔占位是临床常见疾病，主要来自生殖系统，常发生于卵巢、输卵管、子宫；少部分来源于非生殖系统，如盆腔、小肠、结直肠以及腹膜外间隙，约占全部盆腔肿物的20%[1]，严重影响女性身体健康和生命安全。本病起病隐匿，且盆腔结构复杂，误诊风险较高。由于肿瘤来源于不同部位和组织，涉及不同学科疾病的不同处理原则，如何降低误诊率具有非常重要的意义。影像学检查有助于定位、定性诊断及缩小鉴别诊断的范围，MRI对软组织分辨率高，是鉴别诊断女性盆腔占位性病变最重要的影像学检查之一[2-3]。目前大部分研究主要探讨MRI判断盆腔肿瘤良恶性的作用和意义，对于定位误诊研究较少。女性盆腔结构复杂、肿瘤影像征象存在重叠，导致部分肿瘤定位困难，本研究探讨女性盆腔占位定位诊断分析思路及误诊原因，提高本病定位诊断的准确率。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性选取东南大学附属中大医院2005年10月—2021年4月因盆腔占位住院并行MRI检查和病灶手术切除的女性1 063例。对比影像报告与最终病理结果，筛选MRI报告定位误诊40例，纳入标准：女性盆腔占位患者；行MRI检查并有病理检查结果；MRI报告病灶定位与病理结果定位不符。排除标准：图像质量差，不满足诊断；MRI报告病灶未定位或定位与病理结果定位一致。患者年龄22～84岁，平均（53.7±15.7）岁，中位年龄52岁。临床表现：下腹部坠胀不适5例，下腹痛7例，下腹部扪及包块14例，体检发现盆腔包块6例，CA125升高5例，临床病史不详3 例。本研究经医院医学伦理委员会批准（2020ZDSYLL220-P01）。

1.2 MRI检查 6例使用Marconi 1.5T MRI扫描仪，25例使用西门子Magnetom Verio 3.0T扫描仪，9例使用Philips Ingenia Ⅱ 3.0T MRI扫描仪，均采用8通道体部线圈，快速自旋回波序列（TSE）行常规横断位及矢状位扫描，T1WI：TR 623 ms，TE 12 ms；T2WI：TR 4 130 ms，TE 82 ms，矩阵320×224，视野384 mm×384 mm，层厚4 mm，层间距4.4 mm。平面回波成像行常规横断位扩散加权成像扫描，扫描参数：TR 5 600 ms，TE 83 ms，矩阵150×120，视野240 mm×300 mm，层厚6 mm，层间距7.5 mm。40例均行MRI平扫，其中12例同时行MRI增强扫描，经肘正中静脉注射对比剂钆喷酸葡胺注射液，速度2 ml/s，剂量0.1 mmol/kg，注射后行横断位、矢状位、冠状位T1WI脂肪抑制扫描。

1.3 观察指标 ①病理检查结果：由1名住院医师记录1 063例患者病理报告中的肿瘤起源，并与MRI报告对比，最终筛选出MRI定位错误40例；②MRI图像：由2名具有8年MRI工作经验的主治医师采用盲法对40例MRI定位错误图像做出评价，从病灶与腹膜的关系，病灶与子宫、卵巢、肠道的关系及病灶血供来源进行肿瘤的定位诊断，暂不考虑定性诊断。

2 结果

2.1 卵巢、非卵巢来源定位误诊 女性盆腔占位MRI定位误诊40例，MRI报告定位肿块来源于卵巢，病理为非卵巢来源26例，主要包括子宫浆膜下平滑肌瘤及阔韧带肌瘤，小肠或直肠间质瘤、阑尾黏液瘤或黏液癌等；MRI报告定位肿块为非卵巢来源，如子宫、肠道、腹膜外病变，病理为卵巢来源12例。这两类占所有定位误诊病例的95%（38/40）；具体误判疾病分类见表1。

2.2 腹膜间隙来源定位误诊 40例中，腹膜内外间隙定位错误5例，占12.5%，其中1例位于直肠阴道隔的直肠间质瘤，MRI误判为子宫直肠窝卵巢来源性索间质肿瘤，而萎缩卵巢在MRI T2WI横断位可见（图1）。腹膜外间隙病灶器官来源定位错误1例，占2.5%，腹膜内间隙病灶器官来源定位错误34例，占85.0%，其中1例卵巢来源纤维卵泡膜细胞瘤，MRI误判为子宫浆膜下平滑肌瘤（图2）。

3 讨论

大多数女性盆腔肿瘤起源于泌尿生殖器官或胃肠道，MRI检查在正确诊断、缩小鉴别诊断范围、肿瘤良恶性判断、术前评估等方面具有重要作用[4-5]。女性盆腔器官结构复杂且紧密相邻，给定位、定性及鉴别诊断带来困难和挑战[6-7]。定位诊断是定性诊断及精确评估的前提，本研究发现通过观察肿瘤与腹膜的关系可以判断病灶来源于腹膜内间隙还是腹膜外间隙，对定位诊断有意义。腹膜内间隙肿瘤需首先判断是否为卵巢来源，观察正常卵巢结构是否存在以及肿瘤和卵巢静脉的关系可以帮助判断。

3.1 腹膜内外间隙定位分析 腹膜反折结构将盆腔分为腹膜内间隙和腹膜外间隙两部分。对于女性盆腔肿瘤，第一步是定位病灶位于腹膜内间隙还是腹膜外间隙，而前腹膜反折结构是非常重要的解剖标识。研究表明，MRI矢状位高分辨率不压脂T2WI序列上，腹膜反折识别率分别约为74.4%[8]和68.2%[9]。若病灶位于腹膜反折上方，则病变来源于腹膜内间隙；反之，则病变来源于腹膜外间隙；病灶位于盆壁腹膜的内侧，则病变来源于腹膜内间隙；反之，则病变来源于腹膜外间隙。肿瘤位于腹膜外间隙，可排除卵巢来源肿瘤。

分析本组病例腹膜内外间隙定位错误原因：①影像科诊断医师对前腹膜反折结构和侧盆壁腹膜结构认识和识别不足；②扫描技术不完善，既往女性盆腔MRI扫描矢状位和横断位T2WI采用压脂序列，导致腹膜反折结构和侧盆壁腹膜无法识别，最终造成腹膜内外间隙定位错误。

3.2 腹膜内间隙肿瘤定位分析 女性盆腔腹膜内间隙肿瘤首先需判断病灶是否来源于卵巢，本组40例定位误诊病例中，卵巢及非卵巢来源定位错误占95%，大多数女性盆腔肿块起源于卵巢或子宫，判断肿瘤是否为卵巢来源对提高盆腔腹膜内间隙病变定位准确率尤为重要。首先，患侧正常卵巢组织存在，则排除卵巢来源肿瘤，卵巢静脉与肿块相连，则考虑肿块起源于卵巢[10]。叶敏等[11]研究发现，卵巢血管蒂征象诊断卵巢来源肿瘤的灵敏度为86.21%，特异度为69.23%，准确率为76.47%。董华等[12]收集78例女性盆腔肿瘤，发现三期增强多排螺旋CT对卵巢源性肿瘤的总准确率为97.95%，非卵巢源性肿瘤总准确率为96.55%，卵巢血管蒂征阳性可以作为鉴别诊断的依据。扭转的卵巢血管蒂增粗肿胀，影像学上较易识别[13-14]。本研究中非卵巢来源肿瘤MRI定位到卵巢26例，包括子宫浆膜下肌瘤、阔韧带肌瘤、胃肠道间质瘤等，分析误诊原因主要由于子宫平滑肌瘤、小肠间质瘤等实性肿瘤与卵巢来源性索间质肿瘤具有相似的影像学表现，仅从肿瘤内部信号及增强特点上难以定位其起源，与文献报道相似[15-17]。因此对于腹膜内间隙占位，最重要的是观察肿块与周围器官的关系，首先判断病灶是否来源于卵巢，对正常卵巢结构的识别及追踪卵巢静脉寻找卵巢结构尤为重要，病灶同侧正常卵巢结构消失且卵巢静脉伸入病灶，则可以判定肿瘤来源于卵巢[6]。此外，肿瘤血供来自于肠系膜上动脉或肠系膜下动脉则考虑肠道和肠系膜来源病变[18-19]，肿瘤血供来自子宫动脉分支，子宫浆膜下肌瘤典型桥血管征直接提示肿瘤来源于子宫[20]。影像医师对MRI图像中卵巢血管蒂征象、子宫桥血管征、肠系膜血管伸入征认识不足，以及绝经后女性萎缩卵巢显示不清等，导致肿瘤定位错误。

3.3 腹膜外间隙肿瘤定位分析 盆腔腹膜外间隙肿瘤组织学种类繁多，影像学检查对鉴别肿瘤组织类型帮助不大[21]，病灶定位相对容易，本组仅1例将直肠间质瘤误判为阴道来源恶性肿瘤。盆腔腹膜外前部肿瘤多来源于膀胱、尿道，中间部分绝大多数肿瘤来源于子宫、阴道，后部直肠周围间隙最常见的是直肠来源肿瘤。盆壁腹膜外肿瘤多为淋巴、血管、神经来源[22]。

本回顾性研究的局限性在于样本量较小，存在一定的选择偏倚，需进一步探讨MRI上卵巢血管蒂征对定位诊断的意义。

总之，女性盆腔占位首先判断是腹膜内病变还是腹膜外病变，MRI扫描T2WI不压脂序列识别腹膜结构有助于定位，腹膜内占位首先判断是否卵巢来源，卵巢血管蒂征阳性提示病灶卵巢来源，存在正常卵巢组织则排除卵巢来源占位。