产前超声筛查孕12～13+6周胎儿先天性心脏病的价值

龙煜，邝海燕*，骆迎春，邓光祁，蒋凌晖，张帅

1.湖南省妇幼保健院超声科，湖南 长沙 410008；2.湖南师范大学医学院，湖南 长沙 410013；3.湖南省长沙市望城区妇幼保健院，湖南 长沙 410200；*通信作者 邝海燕 15343689@qq.com

先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）是出生前所形成的多种类型心脏畸形病变。CHD 在胚胎发育过程中自然形成[1]，在胎儿期发病率高达4%～10%[2]，在活产新生儿中的发病率为5‰～10‰[3]，是最常见的出生缺陷，也是围生儿死亡和儿童死亡的主要原因，严重影响出生人口质量。如何尽早发现胎儿心脏异常是目前产前超声的研究热点。既往研究显示，孕12 周后超声对心脏各切面及结构的显示率均较好[4]，为了提高检出率，本研究针对孕12～13+6周胎儿心脏进行筛查。此外，既往研究应用二维叠加彩色多普勒血流显像检查胎儿心脏[5-6]，能在早孕期筛查出复杂胎儿CHD。由于早孕期胎儿心脏各房室瓣口及大血管的血流速度较慢，高分辨率血流成像无角度依赖性，且对低速血流的敏感度更高，能弥补彩色多普勒血流显像的不足。因此，本研究拟应用二维叠加高分辨率血流成像通过腹围切面、四腔心切面、左右心室流出道切面及三血管器官切面筛查孕12～13+6周胎儿CHD。

1 资料与方法

1.1 研究对象 前瞻性收集2019年1月—2020年1月整个孕期在湖南省妇幼保健院进行产前超声筛查（包括早孕、中孕及晚孕的超声检查）孕妇，其中双胎23例，单胎1 336例，共1 382例胎儿，排除临床资料不全、孕12～13+6周产前超声无法全部显示胎儿心脏5个基本切面112例和后期失访106例，最终纳入1 106例。纳入标准：①具有唐氏筛查高风险、试管婴儿、上呼吸道感染史、先兆流产史、病毒感染史、高龄产妇（35岁以上）、接触毒物及放射线、既往反复流产或死胎史、服药史、既往有胎儿CHD或其他畸形儿孕产史、孕妇有结缔组织疾病史、糖尿病史等任何一种情况的孕妇；②具有家族遗传性CHD病史或染色体异常家族史的孕妇；③胎儿颈部透明层（nuchal translucency，NT）增厚（NT＞3 mm）或颈部淋巴水囊瘤、三尖瓣反流、静脉导管频谱异常、单脐动脉、其他器官系统异常的孕妇。排除标准：①不能提供所有纳入标准要求的临床资料的病例；②孕12～13+6周产前超声无法全部显示胎儿心脏5个基本切面者；③已完成12～13+6周产前超声检查，后期失访病例。

孕妇年龄18～43岁，平均（35±3）岁，胎儿孕龄12～13+6周，平均（13±1）周。本研究通过本院伦理委员会审核（批准号：EC20190107），所有孕妇均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

cholupdate要求式(24)的右边必须是正定的，因此运用cholupdate更新协方差矩阵要求比较高。

1.2.1 仪器 应用GE Voluson E8及E6超声诊断仪，经腹部探查，一般情况探头频率为4～8 MHz或2～5 MHz，腹壁脂肪较厚者采用低频经腹探头，频率1～5 MHz。

1.2.2 检查方法 所有胎儿均严格按照中国医师协会《产前超声检查指南（2012）》[7]孕11～13+6周胎儿Ⅲ级超声检查的要求进行规范化操作并存储图像。选择胎儿心脏专项条件，启动局部放大功能。所有病例均由经验丰富的主任或副主任医师检查。通过识别内脏位置、心脏的3个节段和4个连接进行扫查，并叠加高分辨率血流成像技术寻找线索，观察内容包括，①腹部横切面：观察胎儿胃泡、肝脏等腹腔器官位置；②四腔心切面：观察心尖朝向、十字交叉结构、心腔大小和房室瓣血流；③左心室流出道和右心室流出道切面：2条大动脉交叉排列，主动脉及肺动脉瓣口血流束交叉反向、大小一致；④三血管气管切面：动脉导管和主动脉弓两者呈V字形汇入降主动脉，血流方向一致，气管位于主动脉弓右侧。此外，需测量NT和静脉导管血流频谱，观察有无其他结构畸形。

混凝土采用三维实体(SOLID)8节点缩减积分单元，两块L型混凝土板采用实体(SOLID)来建模，L型混凝土板中的钢筋采用钢筋骨架嵌入混凝土板中。L型混凝土板采用C3D8单元，耗能钢棒用T3D2单元。模型中网格尺寸为60 mm，如图3所示。L型混凝土板的底部采用三向固结的方式，顶部约束加载方向为法线方向。

对于孕12～13+6周检查阴性者，中、晚孕期分别进行系统的产前超声检查（包括胎儿超声心动图）及常规产前超声检查，并统计新发现的心脏异常病例。出生婴儿追踪至出生后6个月，记录所有活产儿的超声心动图检查结果和（或）手术结果，并与产前超声结果进行对照。

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2 结果

2.1.1 心脏位置异常 共2例（0.18%），包括内脏异构综合征并右心室双出口1例，13周提示胎儿胃泡位于右侧，心脏位于左侧胸腔，心尖朝左，心轴角明显左偏，主动脉及肺动脉平行排列，可疑胎儿心脏结构异常，16+3周复查确诊（图1）；内脏反位并镜面右位心1例，12+3周发现胃泡位于右侧，心尖朝右，提示胎儿心脏异常可能，17周及24周分别行产前超声检查进一步明确诊断。

表1 18例胎儿CHD心脏畸形情况

2.1 早孕期产前超声发现的胎儿CHD特点 1 106例中，孕12～13+6周提示胎儿心脏异常18例（1.6%），其中胃泡位于右侧腹腔2例、NT增宽8例、合并心外畸形8例，见表1。

2.1.4 大动脉异常 共4例（0.36%），包括法洛四联症、右锁骨下动脉迷走并胸腺缺如1例（图3）、法洛四联症合并右位主动脉弓1例、完全型大动脉转位合并室间隔缺损1例（图4）、右位主动脉弓-左位动脉导管弓1例。均于孕12～13+6周的产前超声提示胎儿心脏异常，孕16～17周复查产前超声进一步明确诊断。

2.1.2 房室结构异常 共10例（0.90%），包括完全型房室间隔缺损4例（图2）、单腔心3例（1例合并永存动脉干、2为中位心）、左心发育不良综合征2例，右心发育不良综合征1例。均于孕12～13+6周的产前超声提示胎儿四腔心结构异常，间隔一段时间复查后进一步明确诊断。