天津地区住院2型糖尿病女性患者骨量异常患病率分析

张捷 刘倩 刘茜茜 张秋梅 卢山

天津医科大学朱宪彝纪念医院，天津市内分泌研究所，国家卫生健康委员会激素与发育重点实验室，天津市代谢性疾病重点实验室，天津 300134

随着生活方式的改变以及人口老龄化的加剧，骨质疏松与糖尿病的患病率均明显升高。绝经后骨质疏松是女性最常见的原发性骨质疏松类型，它的原因主要是雌激素缺乏。雌激素缺乏使得骨重建失衡，从而导致骨吸收增加[1]。髋部的骨质疏松骨折的发生与死亡率的增加以及生活质量的下降相关，而糖尿病不仅使得上述情况进一步恶化还会影响骨折的愈合[1]。随着年龄的增长，2型糖尿病的发生风险也在增加，因此经常与年龄相关的骨量减少并存[4-5]。因而了解2型糖尿病人群中骨密度的情况就尤为重要。

本研究分析了13 956名2型糖尿病女性患者的骨密度，以及骨量减少、骨质疏松的患病率，以期进一步了解2型糖尿病人群中骨代谢情况。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2012年6月至2020年1月在天津医科大学代谢病医院住院的2型糖尿病女性患者，根据1999年WHO糖尿病诊断标准，临床症状+随机血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，OGTT试验2 h血糖≥11.1 mmol/L诊断为糖尿病。排除标准为：①甲状腺、甲状旁腺、库欣综合征等内分泌疾病以及类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等风湿免疫性疾病，肿瘤以及严重肝肾功能异常患者。②近期或长期服用糖皮质激素、性激素等影响骨代谢药物的患者。③1型糖尿病、妊娠期以及特殊类型糖尿病。经筛选后共有13 956名患者进入本研究，患者的年龄在20～89岁之间，平均年龄为(59.9±10.1)岁。入选对象均按医学伦理委员会要求签署知情同意书。

1.2 研究方法

记录研究对象的一般临床资料、糖尿病病史等。由两名固定的技术员，应用双能X线骨密度仪(GE公司 Lunar Prodigy Advance)检测受试者腰椎1-4正位、股骨颈、全髋的骨密度，每日均对仪器进行质控检测，变异系数：腰椎0.98%，股骨颈与全髋0.79 %。

1.3 诊断标准

根据世界卫生组织1994年的骨质疏松诊断标准，结合2017年中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会的原发性骨质疏松诊疗指南中的诊断标准。对于绝经前女性：Z值≤-2.0为低骨量，Z值=(实测值-同种族同性别同龄人骨密度均值)/同种族同性别同龄人骨密度的标准差。对于绝经后女性：T值≥-1为正常BMD，-2.5

1.4 统计学处理

采用SPSS 24.0统计软件进行分析，对纳入的数据进行正态性检验，符合正态分布的计量资料应用均数±标准差表述，计数资料采用频数表示。多组计量资料进行正态性检验和方差齐性检验，并进行方差分析，率的比较应用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 骨密度结果

通过对2型糖尿病女性患者的骨密度数据分析发现，腰椎L1～L4、股骨颈、全髋的峰值骨量均出现在30～39岁(与20～29岁相比，腰椎t=1.994，P<0.05，股骨颈t=1.991，P<0.05，全髋t=4.587，P<0.05)，而当患者年龄在50～59岁时，腰椎L1～L4、股骨颈、全髋的BMD均开始明显下降(与40～49岁相比，腰椎t=20.767，P<0.05，股骨颈t=18.004，P<0.05，全髋t=16.906，P<0.05)(表1)，而进一步的分析发现，女性在52～53岁(与51～52岁相比，腰椎t=2.012，P<0.05，股骨颈t=1.973，P<0.05，全髋t=2.085，P<0.05)，55～56岁期间，腰椎L1～L4、股骨颈、全髋的BMD下降明显，差异有统计学意义(与54～55岁相比，腰椎t=3.485，P<0.05，股骨颈t=3.039，P<0.05，全髋t=1.977，P<0.05)。见表2。

表1 不同年龄段2型糖尿病女性住院患者骨密度Table 1 BMD of female patients with type 2 diabetes in different age

2.2 不同年龄组2型糖尿病女性住院患者骨代谢情况

进一步选取年龄≥55岁的绝经后2型糖尿病女性患者，分析其骨量异常患病率。根据WHO诊断标准，将腰椎L1～L4、股骨颈、全髋三个部位中任一部位出现骨量减少、骨质疏松的患者按照同一年龄组进行患病率计算，结果显示，在绝经后的女性2型糖尿病患者中，骨量减少的患病率为17.2%，骨质疏松的患病率为50.5%，随着年龄增长，骨量异常患病率明显升高，差异有统计学意义(χ2=792.48，P<0.05)，见表3。

表3 不同年龄组绝经后2型糖尿病女性住院患者骨量异常患病率[n(%)]Table 3 Prevalence of osteopenia or osteoporosis in postmenopausal women with type 2 diabetes[n(%)]

表2 50～59岁2型糖尿病女性住院患者骨密度

2.3 不同部位骨量异常的患病率

进一步按照腰椎L1～L4T值，股骨颈 T值，全髋 T值单独进行骨量异常的患病率统计，结果发现，在55岁以上的绝经后2型糖尿病女性患者中，随着年龄的增长，腰椎、股骨颈、全髋部位的骨量减少、骨质疏松患病率均升高，差异有统计学意义(表4)，而绝经后女性，股骨颈、髋部部位的骨量异常患病率高于腰椎，差异有统计学意义(表4)。

表4 绝经后住院2型糖尿病女性不同年龄、不同部位骨量异常患病率[n(%)]Table 4 Prevalence of abnormal bone mass in different parts in different age of postmenopausal women with type 2 diabetes[n(%)]

单独应用腰椎T值、股骨颈T值、全髋T值与WHO的骨质疏松诊断标准应用Kappa检验进行一致性分析，结果发现，单独应用腰椎T值进行骨量异常的诊断与WHO的诊断标准一致性差(Kappa指数0.238，P<0.05)，应用股骨颈T值进行骨量异常的诊断与WHO的诊断标准一致性一般(Kappa指数分别为0.354，P<0.05)，单独应用全髋T值与WHO的诊断标准一致性差(Kappa指数分别为0.169，P<0.05) 。

3 讨论

骨质疏松与2型糖尿病均是临床常见病、多发病，而DXA是临床上最常用的骨密度检查方法，也是WHO推荐的诊断标准。既往研究[6-8]提示2型糖尿病是骨质疏松的危险因素，长期的高血糖会导致患者骨微结构的破坏，骨质量下降。与雌激素缺乏相关的骨量减少主要是由于骨吸收与骨形成的失衡，导致骨量减少以及骨小梁的破坏。我国50岁以上女性骨质疏松患病率为32.1% ，美国 50 岁以上女性骨质疏松症患病率为16.5%，加拿大为 15.8%，韩国为 38.0%)，我们的研究中，天津地区2型糖尿病绝经后女性住院患者骨质疏松患病率为50.5%，骨量减少患病率为17.2%，高于我国50岁以上女性人群的平均水平[9]。既往动物实验显示，无论是否切除卵巢，糖尿病都会对骨小梁结构和股骨颈骨矿物质密度产生显著的影响。而且绝经后骨质疏松的小梁骨丢失更为突出，并且其骨转换率高于皮质骨[8,10-11]。从临床角度来看，患有T2DM的老年女性发生骨折的风险较高，因而了解2型糖尿病女性患者的骨密度情况是十分有意义的。

峰值骨量是指正常生长过程中达到的最大骨量，它决定了对抗骨质疏松和骨折的能力。PBM是各种因素相互作用的结果，包括：遗传、激素、种族、营养、生活方式和体育锻炼[12-16]。我们的研究显示，对于2型糖尿病女性患者，峰值骨量出现在30～39岁，这也与国内报道[17]的女性峰值骨量年龄段基本一致，从40岁后BMD开始下降，50岁后BMD明显下降。

我们的研究显示，对于年龄≥55岁的绝经后2型糖尿病女性患者，骨量减少发病率为17.2%，骨质疏松发病率为50.5%，而且随着年龄的增长，各部位的BMD均明显下降，在52～53、55～56岁期间，各部位的BMD均开始明显下降，考虑与这部分患者围绝经期骨转换率增快相关。而随着年龄的增加，股骨颈、髋部骨量异常的患病率要高于腰椎，也提示对于绝经后2型糖尿病女性，髋部与股骨颈的骨量下降更要引起重视。动物实验也表明，糖尿病对小梁骨结构和股骨头的骨矿物质密度具有显著影响[1]。因此，T2DM应该被认为是髋部骨折的重要危险因素[1]。在糖尿病的早期，更好的血糖控制可以预防或延迟骨微结构的恶化，并保持骨骼质量和骨骼数量。更好地了解骨骼的微结构和代谢将有助于我们发现与糖尿病有关的骨骼脆性的各种机制，并将有助于改进诊断，治疗和评估骨质疏松症治疗的有效性。