有限切开结合镜下锚钉内固定治疗髌骨下极骨折

索艳晖，李渊深，谢延平，李青山，陈轩，陈俊霖，谷佩峰，李晓楠

(邯郸市中心医院运动损伤关节镜科，河北 邯郸 056001)

髌骨骨折是临床常见的一种关节内骨折，约占全部骨折的1.65%[1]。髌骨为膝关节伸膝装置的中间结构，有着重要的生物力学性能，髌骨下极骨折伤后会导致伸膝装置连续性丧失及创伤性髌股关节炎，进而影响膝关节的伸屈功能，甚至导致患者生活质量的下降。髌骨下极骨折的治疗方法多种多样，大体可分为保守治疗和手术内固定两种。手术包括钢丝张力带、空心螺纹钉或髌骨钉、钢丝或钛缆环扎等内固定方法，多需要二次手术去除。手术切口有横形或纵形，均长10 cm左右，创伤大，剥离广。随着关节镜微创技术的不断发展，我院将关节镜下微创锚钉内固定技术应用于髌骨下极骨折的患者，取得了良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年5月至2020年12月，共收治髌骨下极骨折患者29例，其中男性22例，女性7例；年龄35～64岁，平均(45.2±1.5)岁；均为单侧髌骨下极骨折，右侧19例，左侧10例；受伤原因：车祸伤10例，击打伤1例，高处坠落伤5例，摔倒伤13例。根据Rockwood分型，Ⅲ型20例，Ⅴ型9例。伤后距离手术时间2～7 d。术前检查患膝肿痛伴活动受限，常规行X线及螺旋CT检查示髌骨下极骨折，多伴有粉碎，同时行MRI检查以排除半月板及前、后交叉韧带的合并损伤。

1.2 手术方法 患者取仰卧位，采用硬膜外麻醉或全麻，屈膝90°充分拉长股四头肌后再上止血带。取髌前内、外侧横切口各约1 cm，行镜下探查所有患者均无叉韧带合并损伤，若合并有半月板等损伤可同时处理。探查髌骨骨折的关节面，先将2枚锚钉交替拧入近心端的骨折块内，再于髌骨下极处做长约4cm的横形皮肤切口，暴露出髌韧带表面深筋膜组织，用2.0 mm的克氏针自髌骨下极朝向头侧，多点钻透远心端的骨折块至关节腔内，即钻成两排共约4～6个骨孔(见图1)，镜下借助带有长线圈的香蕉拉索(见图2)，将锚钉的8根尾线逐个拉至髌骨下极处的髌韧带表面。保持膝过伸位，髌钳复位良好后将锚钉尾线收紧打结(见图3)。镜下观察髌骨骨折对合平整，无裂开松动。全程无需术中透视，手术时间约45～65 min，出血量约30 mL。

1.3 术后处理 术毕患膝加压包扎，以表盘式有限活动支具固定于伸膝位。当天疼痛减轻后，开始踝泵功能练习。术后7～10 d开始被动屈曲膝关节，每日1次，每次15 min，屈膝角度逐渐增加。术后2周开始进行股四头肌等长收缩，可扶拐部分负重。4周内屈膝角度不超过90°。满4周后去除支具，逐渐开始主动伸、屈膝关节。6周时复查X线片显示对位良好后，去拐完全负重。

2 结 果

本组患者均获随访，随访时间9～24个月，平均(16.6±1.7)个月。所有患者切口均Ⅰ期愈合，平均3个月骨折愈合，恢复正常生活及工作。未出现骨折再错位、锚钉松动、感染以及排异反应等不良反应。根据陆裕朴关于膝关节功能评价标准及Lysholm评分进行疗效评价[2]，优28例，良1例，优良率为100%。临床疗效满意。

图1 术中锚钉穿线示意图 图2 术中髌钳复位及穿线的香蕉拉索 图3 髌骨下极处有限切开约4 cm,于髌韧带表面拉紧锚钉尾线

典型病例为一59岁男性患者，因“摔伤致左膝肿痛伴活动受限8h”入院。入院检查：左膝肿胀，髌前压痛明显，伸膝活动受限，浮髌试验阳性。X线片及螺旋CT示左髌骨下极粉碎骨折(见图4)，MRI示左膝关节内侧半月板损伤。入院后给予石膏固定、冰敷及静点消肿药物。评估一般情况良好，完善术前检查，待肿胀消退，无明显手术禁忌证后，于入院第3 天采用硬膜外麻醉，行关节镜辅助下的有限切开锚钉内固定术。首先在镜下探查并行内侧半月板成形术(见图5)，再将2枚锚钉交替拧入近心端的骨折块断面内(见图6)，最后于髌骨下极处做长约4 cm的横形有限切开(见图3)，暴露出髌韧带表面深筋膜组织，使用2.0 mm克氏针在髌骨下极处选择6个不同的入点，逆行钻透远心端的骨折块至关节腔，在镜下借助香蕉拉索将8根锚钉尾线，逐个拉至髌骨下极处的髌韧带表面，伸膝位将骨折断端复位良好，将锚钉尾线收紧打结。术后复查X线片及螺旋CT示骨折线对位良好(见图7)，3个月时骨性愈合，左膝活动正常，屈膝可达120°(见图8)，临床评定结果为优。

图4 术前螺旋CT及X线片示髌骨下极粉碎骨折

图5 髌骨复位前先行关节镜下半月板成形术 图6 关节镜下清理血肿，于骨折块近心端将锚钉植入

3 讨 论

髌骨下极是指髌骨远端约1/4无关节软骨覆盖的部分，此部分骨折为特殊类型的非关节面骨折，在美国创伤骨科学会(OA/OTA)分型中属于34-A1型。目前主要的内固定方式有克氏针张力带技术、空心螺钉和髌骨下极切除等。传统治疗方法存在以下问题：(1)切口为了固定张力带及其它金属植入物，剥离范围较广，且需二次手术取出。(2)克氏针张力带技术，术后易出现克氏针脱出、钢丝断裂、异物残留、皮肤坏死和克氏针皮下刺激等并发症。Hung等[3]报道，髌骨骨折张力带固定术后与内固定物相关的并发症高达47%。(3)髌骨下极骨折因骨折块较小，植入空心螺钉等内固定物时，难以对粉碎骨折进行精准复位和固定。(4)髌骨下极切除术后因髌骨下移，易出现髌股关节紊乱，而且髌韧带与骨连接的强度，远低于骨与骨的连接强度。

图7 术后螺旋CT及X线片示骨折复位良好

图8 术后3个月患膝关节伸屈功能恢复良好

带线锚钉是由自攻螺钉和高强缝合线两部分组成。Ettinger等[4]认为锚钉比经骨缝合可提供更多的骨接触，同时具有更大的抗牵张强度。锚钉缝线由超高分子聚乙烯纤维制成，具有强度高、易于打结等优点[5]，且柔韧度强，不会损伤患者的肌肉及骨骼，内固定可靠，便于早期功能锻炼。Sasaki等[6]比较了螺钉与锚线的力学特性，结果发现两者在强度上的差异无统计学意义。锚线材料具有适度的生物降解性和良好的组织相容性。Khazen等[7]研究发现，多枚锚钉可以有效分散应力并增强抗旋转扭力。

对于髌骨下极骨折尤其是骨折远端粉碎时，可固定的骨量少，克氏针、空心钉及张力带钢丝内固定时难以置入，且复位困难。使用锚钉贯穿并复位多个骨折块，在关节镜辅助下可保证精准对位，固定巧妙、创伤小、并发症少、无需二次取出。

术中操作注意事项：(1)锚钉应置于髌骨近心端较大骨折块中心轴的等分点，拧入方向及深度需避开关节面，钉尾埋入骨床下深度至少2～3 mm。(2)在镜下过线时可借助香蕉拉索，以便尾线自髌韧带表面的4～6个骨洞顺行抽出。(3)过伸膝关节以髌钳复位后将8根锚钉尾线两两收紧打结。(4)打结后的残余尾线，可将周围的深筋膜做进一步加固缝合。(5)髌下小切口可行皮内缝合，更加美观，并可防止术后功能锻炼时线结在皮下引起的刺激不适。

该术式的优点：(1)切口小，暴露简单，无需剥离过多的软组织，出血少，康复快。(2)应用3.5 mm或者5.0 mm的锚钉把持力强大，作为常规固定方式，可重复性强。(3)2枚锚钉共计8根尾线，可分别穿过数个碎骨块，呈降落伞状多点固定，增强了抗扭转力，使固定更牢靠，保证早期功能锻炼。(4)借助镜下放大的优势，便于精准对合骨折，无需术中透视，能有效恢复髌骨关节面的完整性，避免了因骨块粉碎，对合不佳导致髌股创伤性关节炎的发生。(5)无需二次手术取出，减轻了患者的心理压力及经济负担。

综上所述，本研究对于髌骨下极骨折，应用镜下有限切开锚钉内固定，手术切口小，可同时处理关节内合并的半月板损伤，且固定牢靠，并发症少，无需二次取出，为临床上常见的髌骨下极骨折提供了一种实用经济的治疗方法。该方法不足之处是对于术者的要求较高，熟练的关节镜下手眼协调操作以及锚钉内固定技术的穿线技巧，两者缺一不可，否则难以广泛开展。术后结合规范的康复，是保证患者快速康复的关键。临床上在外观及功能康复方面恢复良好，但因手术例数有限，尤其是锚钉内固定的生物力学研究方面，尚需进一步总结和对比。