双侧分层立体穿刺椎体成形术治疗OVCF的临床研究

李大刚，苏健，周其璋，陈世忠

(中山市中医院骨四科，广东 中山 528400)

随着我国人口老龄化程度加剧，骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)患者越来越多见，严重影响老年人的生活质量。经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)是治疗OVCF的常用方法。既往研究[1]发现骨水泥的弥散分布情况对术后疗效有一定的影响，特别是椎体内骨水泥矢状面分布是否连接上下终板，对术后椎体再塌陷及再发骨折有一定的影响。为达到骨水泥均匀弥散分布，双侧分层立体穿刺方法较传统的双侧穿刺方法具有一定的优势[2]。但既往的双侧分层立体穿刺方法技术标准模糊，缺乏前瞻性临床观察。本研究采用双侧分层立体穿刺椎体成形术治疗OVCF，并将该方法与传统的双侧穿刺椎体成形术进行前瞻性队列研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 纳入标准：(1)年龄≥55岁；(2)临床诊断为新鲜单椎体OVCF，保守治疗效果不佳；(3)椎体骨折不愈合等不适合保守治疗患者；(4)骨折部位为T11～L5节段。排除标准：(1)椎体转移瘤、骨髓瘤、结核、感染等原因所致椎体病理性骨折；(2)陈旧畸形愈合的OVCF；(3)多发椎体OVCF；(4)严重压缩骨折，存在椎管占位，不适合PVP。

1.2 一般资料 本研究纳入2019年1月至2019年12月在中山市中医院行双侧穿刺入路椎体成形术的OVCF病例共149例。行双侧分层立体穿刺椎体成形术(双侧分层立体穿刺组)53例，其中男13例，女40例；年龄58～91岁，平均(73.8±8.5)岁；骨密度T值(-3.44±1.42)；术前视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评分(6.1±1.1)分。椎体节段：T113例，T1211例，L121例，L28例，L38例，L41例，L51例。行传统双侧穿刺椎体成形术(传统双侧穿刺组)96例，其中男20例，女76例；年龄57～89岁，平均(73.2±8.2)岁；骨密度T值(-3.74±1.19)；术前VAS评分(6.0±1.1)分。椎体节段：T112例，T1216例，L135例，L223例，L37例，L48例，L55例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.3 手术方法

1.3.1 双侧分层立体穿刺椎体成形术 患者取俯卧位。数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)透视定位，以双侧椎弓根体表投影点位外1.0～2.5 cm为穿刺点。常规消毒铺巾，局部1%利多卡因浸润麻醉。在DSA透视引导下穿刺，双侧均在椎弓根外缘与横突结合部穿刺，当穿刺针在正位透视下到达椎弓根内侧缘时，在侧位透视下到达或者刚刚越过椎体后缘。一侧穿刺针朝向椎体上部1/3，另一侧穿刺针朝向椎体下部1/3，两侧穿刺针可交叉或平行。当穿刺针在正位透视下到达或靠近棘突时，在侧位透视下到达椎体前1/3。调配好骨水泥，待骨水泥处于拉丝期时缓慢分次推注骨水泥，若骨水泥达到椎体后壁或出现渗漏立即停止推注。待骨水泥硬化后旋转拔出穿刺针，局部按压止血。

1.3.2 传统双侧穿刺椎体成形术 患者取俯卧位。DSA透视定位，以椎弓根体表投影3点位和9点位外1～2 cm为穿刺点。常规消毒铺巾，局部1%利多卡因浸润麻醉。在DSA透视引导下穿刺，双侧均在椎弓根外缘穿刺，当穿刺针在正位透视下到达椎弓根内侧缘时，在侧位透视下到达或者刚刚越过椎体后缘。继续穿刺，在侧位透视下到达椎体前1/3。调配好骨水泥，待骨水泥处于拉丝期时缓慢分次推注骨水泥，若骨水泥达到椎体后壁或出现渗漏立即停止推注。待骨水泥硬化后旋转拔出穿刺针，局部按压止血。

1.4 术后处理 术后患者均常规抗骨质疏松治疗，口服碳酸钙/维生素D600 mg，每日1次；阿仑膦酸钠片70 mg，每周1次，或静滴唑来膦酸5 mg每年1次。术后第2天及3个月常规复查X线。

1.5 疗效评价 记录手术时间、透视次数、骨水泥注入量、骨水泥分布、骨水泥渗漏、椎体前壁高度、椎体后壁高度情况，记录术前、术后3 d以及术后3个月VAS，同时观察有无肺栓塞、感染、心脑血管并发症等不良事件发生。

1.5.1 骨水泥分布情况评价 在冠状面上将椎体分为1、2、3、4区(见图1a)，矢状面上分为A(上1/3)、B(中1/3)、C(下1/3)区(见图1b)。所有病例均为双侧穿刺，在冠状面上均达到了4区分布，双侧分层立体穿刺组在矢状面上均达到3区分布，传统双侧穿刺组在矢状面上大部分能达到3区分布，少部分分布在2个区。

a 骨水泥冠状面分区 b 骨水泥矢状面分区

1.5.2 椎体前壁及后壁高度测量 利用影像PACS系统的测量功能，在侧位X线片上测量椎体前壁及后壁的高度值。

1.5.3 骨水泥渗漏情况评价 根据骨水泥渗漏途径不同，分为4型[3-4]：经椎基底静脉型(B型)、经椎体节段静脉型(S型)、经骨皮质型(C型)和椎间盘内渗漏型(D型)。

1.5.4 疼痛评价 采用VAS评估患者术前、术后3 d和术后3个月随访时的腰痛情况。

2 结 果

两组患者手术过程均顺利，未发生肺栓塞、感染、心脑血管并发症等不良事件。两组手术时间、骨水泥注射量差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者至少随访3个月，术后3 d VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，双侧分层立体穿刺组术后3个月VAS评分低于传统穿刺组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者椎体前、后壁高度在术后3d无明显差异(P>0.05)，术后3个月双侧分层立体穿刺组椎体前、后壁高度优于传统双侧穿刺组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1～2)。

双侧分层立体穿刺组共7例骨水泥渗漏，C型4例，D型3例。传统双侧穿刺组共24例骨水泥渗漏，C型8例，D型8例，S型5例，B型3例。两组总体骨水泥渗漏差异无统计学意义，但双侧分层立体穿刺组B型及S型无一例渗漏。

表1 两组患者术中情况

表2 两组患者术后情况

传统双侧穿刺组典型病例为一72岁女性患者，平地跌倒致腰痛、活动受限1 d入院，骨密度-4.0，诊断为OVCF。采用传统双侧穿刺PVP方法治疗，术后腰痛明显缓解，术中及术后发现骨水泥在椎体矢状面A区分布不良，术后3个月复查骨折椎体进一步压缩。手术前后影像学资料见图2～5。

双侧分层立体穿刺组典型病例为一64岁女性患者，平地跌倒致腰痛、活动受限9 d入院，骨密度-4.1，诊断为OVCF。采用双侧分层立体穿刺PVP方法治疗，术后腰痛明显缓解，术中及术后发现骨水泥在椎体内分布良好，术后3个月复查骨折椎体高度维持良好。手术前后影像学资料见图6～9。

3 讨 论

PVP是治疗OVCF的重要方法，特别适合高龄OVCF患者。该类患者基础疾病多、不适宜长期卧床保守治疗，PVP可以达到快速止痛、恢复日常活动的目的。既往曾有研究[5]认为，单侧穿刺与双侧穿刺的近期临床疗效相近，但单侧穿刺手术时间短、费用低，从而推荐单侧穿刺；但近年来研究[6]发现，双侧穿刺的远期临床疗效优于单侧穿刺，在维持椎体高度、脊柱后凸角度等方面均优于单侧穿刺，从而推荐双侧穿刺。有单侧穿刺后临床效果不佳，需要二次手术对侧穿刺治疗的报道[7]，结果均显示双侧穿刺具有一定的临床需要。

图2 术前核磁提示L1新鲜压缩骨折，骨髓水肿为主要表现

图3 术中图像示骨水泥在椎体矢状面A区弥散不佳 图4 术后3 d X线片示骨水泥在椎体矢状面A区分布不良 图5 术后3个月X线片示椎体高度再压缩

图6 术前核磁提示L3新鲜压缩骨折，骨髓水肿为主，椎体下缘见骨折线

图7 术中图示穿刺针在椎体内交叉分布，骨水泥在椎体内弥散良好

图8 术后3 d X线片示骨水泥分布良好 图9 术后3个月X线片示椎体高度维持良好

单侧穿刺与双侧穿刺的选择，实际上反映出骨水泥在椎体内的分布具有重要影响。既往曾有研究[5]认为，少量骨水泥注射即可达到止痛作用，并且骨水泥渗漏率低，从而推荐少量骨水泥注射方法。但骨水泥量过少会导致骨水泥分布不良，无法稳定骨折椎体，对核磁显示骨髓水肿为主的OVCF患者效果较好，但对椎体明显断裂或椎体骨折不愈合患者，容易出现卧床时疼痛缓解，起床活动时仍然疼痛的临床现象，后期椎体再压缩率高，甚至出现椎体塌陷。大量研究表明[8-11]，PVP术后临床疗效与骨水泥分布密切相关，特别是T11～L5节段，若椎体高度较大，单侧穿刺或传统双侧穿刺难以达到骨水泥矢状面良好分布。本研究的临床结果与之类似，术后3 d两组椎体前、后壁高度无明显差异(P>0.05)，但术后3个月双侧分层穿刺组椎体前、后壁高度优于传统双侧穿刺组，差异有统计学意义(P<0.05)。

针对骨水泥分布类型，各项临床研究的评价标准不一。王芳芳等[10]的研究根据术中或术后X线片将骨水泥弥散分布分为3级，1级弥散等级组(正位骨水泥投影≤1/2，侧位≤1/2，骨水泥弥散≤25%)、2级弥散等级组(正位或侧位任一个体位骨水泥≤1/2，另一个体位>1/2，骨水泥弥散25%～50%)及3级弥散等级组(正位或侧位骨水泥弥散均>1/2，骨水泥弥散>50%)。结果表明骨水泥弥散分布等级越高，术后疼痛程度越轻，功能障碍指数越低，骨丢失量越小。这种评价方法虽然简单易行，但评价较粗糙、不够准确。谢辉等[12]的研究根据椎体解剖学形态在脊柱正位X线片将椎体进行解剖学分型，以过双侧椎弓根内缘垂线、脊柱正中垂线将椎体分为4区，根据分区将骨水泥在正位片X线上的弥散分布情况分为5型，Ⅰ型为1～4区，Ⅱ型为2～3区，Ⅲ型为1区和4区，Ⅳ型为1区和2区或3区和4区，V型为1区或4区。结果表明，骨水泥在椎体内呈Ⅰ～Ⅲ型弥散分布可更好地缓解疼痛。这种评价方法更加简单易行，但主要评价骨水泥在椎体内的冠状位分布，未评价骨水泥在椎体内的矢状位分布。唐冲等[13]的研究运用CT三维重建观察高黏度骨水泥的弥散情况，分为单侧弥散分布、双侧不对称弥散分布及双侧对称弥散分布。结果表明，骨水泥对称的弥散至椎体前柱两侧以及椎体上下终板，可获得更好的生物力学性能，增加伤椎刚度和强度，减少手术椎体再骨折风险。这种评价方法比较详细，但需要术后复查CT，辐射较高、费用较高，难以临床推广。本研究是在4区分布基础上，增加了矢状位骨水泥分布评价，对骨水泥的分布评价相对全面、简单。

虽然各研究的骨水泥分布评价标准不一，但各研究均认为骨水泥在椎体内均匀弥散的病例临床疗效较好。为达到骨水泥在椎体内的均匀弥散效果，双侧穿刺较单侧穿刺具有明显优势，传统的双侧穿刺未注重穿刺针在椎体矢状面位置，导致骨水泥在冠状位分布较好，矢状位有时分布不佳，无法连接椎体上下终板。近年来，已经有研究表明[1]，骨水泥连接椎体上下终板可取得更好的临床疗效，减少后期骨折椎体塌陷及相邻椎体再骨折风险。作者的双侧分层立体穿刺方法，技术标准明确，强调双侧穿刺针在冠状面上尽量达到棘突，矢状面位于椎体上1/3及下1/3，这样可以达到骨水泥冠状面及矢状面均弥散较好，既保证了短期临床疗效，又有利于远期维持椎体高度，减少椎体进一步塌陷。而且由于椎基底静脉位于椎体中央，穿刺针在矢状面上避开椎体中央，有利于减少骨水泥沿椎基底静脉渗漏到椎管内风险，从临床结果来看两组总体骨水泥渗漏差异无统计学意义，但双侧分层立体穿刺组B型无一例渗漏。

当然，本研究虽然为前瞻性队列研究，但并未限定OVCF椎体骨折类型，可能导致研究结果存在一定的偏倚。尽管如此，本研究为双侧分层立体穿刺椎体成形术的前瞻性研究，有明确的技术标准，具有一定的临床价值。

综上所述，与传统双侧穿刺椎体成形术相比，双侧分层立体穿刺椎体成形术骨水泥弥散更加均匀，减少骨水泥B型及S型渗漏，更有利于维持椎体高度，适合T11～L5节段OVCF，值得进一步探索研究。