经皮微创髋关节周围挛缩带切除术治疗臀肌挛缩症

唐翔宇，孙丽琴，李春宝，齐玮，缪力，罗凯，武艳峰，李娜，项毅*

(1.联勤保障部队第985医院骨科，山西 太原 031000；2.中国人民解放军总医院骨科医学部，北京 100853)

臀肌挛缩症在青少年发病率为0.7%～10.1%，认为该病与以苯甲醇为溶媒的青霉素肌肉注射密切相关[1]。臀肌挛缩症主要表现为下蹲困难，即双膝不能并拢下蹲，分开呈蛙式位，不能翘“二郎腿”，行走弹响呈“外八字”步态。临床查体：臀部凹陷，交腿试验阳性、Ober’s征阳性和“4”字试验呈阳性，并在影像学上显示明显挛缩带[1-2]。目前臀肌挛缩治疗方式分为开放治疗和关节镜下臀肌挛缩松解术，而关节镜下松解是目前已经得到广泛推广应用的微创技术[3-6]。

开放手术需10 cm左右的切口，创伤大、术后功能恢复周期长，由于该类患者多有肌肉软组织，容易形成挛缩的特质，术后随访切口周围挛缩重新形成的病例时有发生。关节镜下松解手术是目前微创手术的金标准，术中需要开2～3个0.7 cm的切口，镜下视野清晰，治疗效果确切。本研究采用另一种微创方式经皮微创臀肌挛缩松解术，对条索型及简单扇型臀肌挛缩症进行外科治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2016年6月至2020年1月间，采用经皮微创挛缩带切除术治疗臀肌挛缩症患者12例，男5例，女7例，年龄20～32岁，平均(26.5±5.1)岁。患者均有年幼时反复双侧臀部肌肉注射药物史，且均为双侧臀肌挛缩症，其中条索型患者8例，简单扇型患者4例。患者术前均有下蹲及翘腿困难、髋部弹响，7例患者有髋部疼痛症状，查体Ober’s征、下肢交腿试验阳性。排除有其他下肢疾病及手术史患者，复杂扇形臀、阔筋膜张肌型、混合型臀肌挛缩症患者。功能量化评分表评估术前及术后末次随访患者功能情况。

1.2 手术方法 患者侧卧位，采用硬膜外麻醉或局部麻醉。术前标记：屈曲内收内旋髋关节，至臀肌挛缩带跨在股骨大转子上并呈最紧张状态，标记坐骨神经及臀上臀下血管神经位置，局部查体后画出大转子及臀肌挛缩带范围，沿大转子上方1 cm横贯挛缩带画出首次松解路径，沿大转子与股骨移行处横贯髂胫束画出备选松解路径。消毒，铺无菌单。选择大转子上方1 cm挛缩带首次松解路径中点，行0.7 cm切口，弯钳分离皮下组织至挛缩带，骨膜剥离子沿臀肌挛缩带表面与皮下筋膜层之间钝性分离，并初步探测松解范围和经皮松解路径。经皮筋膜下尖刀片背面再探松解路径后，避开坐骨神经及臀上臀下血管神经位置，尖刀片刃面小心松解。大转子上方松解完毕后查体，部分患者髋部弹响及肌紧张状况消失。若查体仍为阳性，在大转子与股骨移行处避开大转子滑囊，由备选松解路径中点行0.7 cm切口，浅入深横形松解该处紧张的髂胫束，直至Ober’s征消失、髋部弹响及肌紧张明显改善。松解后行髋关节被动屈曲内收、内旋、外展活动，直到活动不受限、无弹响为止。同样方法行另一侧臀肌挛缩松解术。

1.3 术后处理 术后交替侧卧位压迫止血，有利于伤口引流。术后给予镇痛及预防骨化肌炎等治疗处理，局麻患者1 h后下床功能锻炼，硬膜外麻醉患者12 h下床锻炼以防止黏连。下肢外展练习，恢复加强臀肌功能。

1.4 统计方法 统计学分析采用SPASS 16.0软件，统计术后并发症发生率情况，t检验比较患者术前术后臀肌挛缩症功能量化评分，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

经皮微创挛缩带切除术单侧手术时间9～25 min，平均(15.0±3.7)min。术中出血约5～15 mL，患者术中均未出现重要神经血管损伤，术后双下肢感觉运动均正常。均无下蹲及翘腿困难、Ober’s征，髋部弹响均为阴性。术后5例出现松解部位暂时淤青，1例短暂伤口血肿，1例髋关节外展肌力弱(肌力Ⅳ级)，末次随访时肌力均恢复正常。所有患者切口愈合良好。术后随访时间1年以上(1.0～1.5年)，臀肌挛缩功能量化评分术前23～71分，平均(49.8±17.5)分，术后末次随访为83～100分，平均(92.6±7.2)分，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。

典型病例为一24岁男性患者，因下蹲及翘腿困难、髋部弹响6年入院。入院后结合患者病史及查体诊断为臀肌挛缩症。在局麻下行经皮微创髋关节周围挛缩带切除术，术后下蹲及翘腿明显改善。术中操作及术后功能情况见图1～4。

图1 术中切开0.7cm切口后，弯钳分离皮下组织至挛缩带 图2 术中钝性分离皮下组织后，避开坐骨神经及臀上臀下血管神经位置，尖刀片刃面小心松解 图3 术后手术切口大体照 图4 术后患者可完全下蹲，恢复正常功能

3 讨 论

臀肌挛缩症国内首先由马承宣教授提出并介绍了开放治疗的方式[1]。刘玉杰教授在国际上首先提出了关节镜微创治疗臀肌挛缩症的方法，并将该疾病按照镜下分型和分区治疗，同时提出了大转子周围松解的技术理论，已经成为微创治疗臀肌挛缩症的经典术式[4]。目前臀肌挛缩治疗方式分为开放治疗和关节镜下臀肌挛缩松解术，开放手术分为弧形切口、纵形(直形)切口、横形切口、“Z”形切口等不同切口方式，其松解路径往往与切口形状一致[7-9]。开放手术剥离范围广、术后肌力影响明显、神经血管并发症高、术后恢复时间长，容易在切口周围重新形成挛缩带导致二次手术。而关节镜手术治疗效果确切，视野更为清晰，对组织干扰较小，并能够对混合型等复杂挛缩患者进行充分松解，术后对肌力影响小、康复快。

本研究介绍了另外一种微创技术——经皮微创挛缩带切除术，该技术受刘玉杰教授关节镜下C型松解的启发，实质上是对大转子周围选择性的松解。因为股骨大转子周围是臀大肌、髂胫束、阔筋膜张肌的附着处，可作为臀肌挛缩不同类型患者手术松解的主要区域。该区域的肌肉组织较少，术后对肌力影响较小；避开神经血管组织分布，减少了手术出血，降低了神经血管损伤概率。

术中先对大转子上方挛缩带行横向切割松解，此操作针对的是形成患者病理机制和临床症状致病的主要因素，对于部分存在八字步、Ober’s征阳性、肌肉紧张的患者，切断此处主要症状即可消失。再根据术中查体是否存在髋部弹响，可酌情行大转子与股骨移行部髂胫束的横形松解。以上操作仅通过1～2个7 mm手术入口可一次完成手术操作。

本研究显示，12例患者中，5例出现术后松解部位暂时淤青，1例短暂伤口血肿，1例髋关节外展肌力弱(肌力Ⅳ级)。可见类似于其它开放及微创手术，术后松解组织周围渗血的情况仍然存在，下一步可通过局部注射少量止血药物或术后加压包扎等措施，减少局部淤青及血肿的发生。而对于挛缩复杂的患者，可尽量选择关节镜下精确松解，尽可能减少术中肌肉组织的破坏，降低术后臀肌无力的比例。对于术后发生臀肌无力的患者，可在科学指导下通过合理肌肉康复训练，达到理想的恢复效果。

另外，经皮微创挛缩带切除术治疗臀肌挛缩症患者可操作性比较强，手术时间平均(15.0±3.7)min，出血量5～15 mL。臀肌挛缩功能量化评分，从术前(49.8±17.5)分改善到末次随访(92.6±7.2)分，显示其可获得较好的临床满意度。

该术式也存在局限性，应当合理把握其适应证选择。由于术中操作范围受切口限制，松解范围较为有限。对于严重或复杂臀肌挛缩症患者，理论上不能达到理想治疗效果，同时经皮松解增加了正常肌肉组织破坏的可能，也容易发生神经血管并发症[10]。

总之，经皮微创挛缩带切除术治疗臀肌挛缩症，相对于开放手术可减少对臀大肌组织干扰，避免神经血管损伤；相对于关节镜下治疗，降低了对仪器设备的依赖，同时降低了对术者关节镜技术的要求，具有一定的推广应用价值。