全视网膜激光光凝对糖尿病视网膜病变患者黄斑区脉络膜厚度的影响及与预后的相关性

仇秀娟，刘彦铄，刘凤桐

(首都医科大学附属北京友谊医院平谷医院眼科，北京 101200)

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)在糖尿病患者中的发生率极高，是致盲的重要原因，且糖尿病病程越长，罹患DR的风险越大；此外，DR的发生还与血糖、糖尿病发病年龄等因素有关[1]。有学者发现，黄斑区脉络膜厚度(macular choroidal thickness，MCT)的变化可影响DR患者眼部组织供氧情况，一旦局部严重缺氧，病情恶化，则会增加治疗难度[2]。因此，临床应尽早采取措施进行干预，以缓解病情。目前，临床针对DR已有多种治疗方式，包括激素、激光、手术等[3]。然而，激素治疗DR有较大的副作用，手术干预对新生血管无明显阻断作用，导致治疗效果不理想[4]。激光则在多种治疗方式中脱颖而出，有研究表明，全视网膜激光光凝(panretinal photocoagulation，PRP)可损伤视网膜周边异常血管，从而降低视网膜耗氧量，确保后极部供氧充足[5]。但临床对DR患者激光术后MCT的变化尚无统一定论，仍需大量研究进行探讨。故本研究选择51例DR患者为研究对象，分析PRP治疗后MCT的变化情况，并观察其对预后的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

前瞻性纳入我院眼科2018年12月至2019年12月收治的DR患者51例(102眼)，患者均接受PRP治疗，将其作为DR组。另选取同期于我院眼科接受视力检查者51例(102眼)作为对照组。DR组男28例，女23例，年龄40～65岁，平均(55.71±8.46)岁。对照组男25例，女26例，年龄42～67岁，平均(56.67±7.91)岁。2组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院医学伦理委员会批准(2018021)，患者均知情同意。

1.2 纳入及排除标准

DR组纳入标准：①符合DR的诊断标准，且DR分期为Ⅳ～Ⅵ期；②年龄40～70岁；③首次因DR就诊，入院后行PRP；④伴黄斑水肿。对照组纳入标准：①年龄、性别与DR组匹配，身体健康状况良好；②无眼部疾病；③认知、精神状态正常。

排除标准：①有眼部激光、手术、激素类治疗史；②合并肝肾疾病、颅脑外伤、高血压等可能诱发眼部病变的疾病；③合并玻璃体浑浊、白内障、角膜白斑、青光眼等眼部疾病；④屈光介质模糊，可能影响MCT的检查；⑤高度近视。

1.3 诊断标准

DR诊断[6]：有明确的糖尿病病史；经眼底照片、荧光素眼底血管造影、光学相干断层扫描、视力及眼压检查等证实至少有1项视网膜病变证据。DR分期评估[7]：Ⅰ期，视网膜可见小出血点，或有微动脉瘤形成；Ⅱ期，视网膜有明显出血斑，伴黄白色“硬性渗出”；Ⅲ期，视网膜有明显出血斑，伴白色“软性渗出”；Ⅳ期，视网膜内可见玻璃体出血，或有新生血管形成；Ⅴ期，视网膜可见新生血管形成，且伴纤维增生；Ⅵ期，视网膜可见新生血管形成、纤维增生及视网膜脱离。其中Ⅰ～Ⅲ期为单纯型病变，Ⅳ～Ⅵ期为增殖型病变。

1.4 手术方法

在激光光凝前，取复方托吡卡胺眼液(规格：每支10 mL)滴眼散瞳，使瞳孔直径约为8 mm，行结膜表面麻醉；使用多波长激光扫描仪(MSX-M型)治疗，能量为200～400 mW，曝光时间为0.2～0.3 s，光斑直径为100～300 μm，光斑间隔长度为1个光斑直径，激光点数为1 200～2 000点，每周1次，进行3～4次。若治疗后6个月仍存在黄斑水肿，则考虑给予抗血管内皮生长因子治疗。所有患者的手术操作均由同一名主治医师完成。

1.5 观察指标

比较DR组、对照组的基线MCT。根据有无糖尿病性黄斑水肿(diabetic macular edema，DME)将DR患者分为DME组、无DME组，比较2组基线MCT，并比较DR组患者治疗前及治疗后1周、3个月、6个月的MCT变化，测定患者的最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)，采用Pearson相关系数分析MCT与治疗后6个月BCVA的相关性。评估DR患者治疗后6个月的疗效，其中视力提升2行或以上表明视力显著改善；视力提升但不到2行表明视力改善；视力未提升，或有下降趋势视为无改善[8]。将显著改善、改善者纳入预后良好组，将无改善者纳入预后不良组，分析影响患者预后的因素。MCT测量：使用珍珠OCT扫描仪OSG-1000进行测定，将仪器模式调整为脉络膜模式，线长6 mm，受检部位的图像叠加至少为12/32帧，尽量与黄斑中心凹接近；通过设备自带工具对视网膜色素内层巩膜界线、上皮层外缘界线进行标记，测量鼻侧、颞侧以及黄斑区上方、下方各500 μm、1 500 μm、2 500 μm处的MCT及黄斑中心凹处脉络膜厚度(subfoveal choroidal thickness，SFCT)，共13个位点，每个位点测量3次，结果取均值。其中500 μm、1 500 μm、2 500 μm处分别包含4个位点，每处计算4个位点的均值作为最终测量结果，分别记为M500、M1500、M2500。BCVA检测：采用标准早期治疗研究视力表进行测定，由受试者对字母数进行认读，BCVA以对数logMAR表示，所有患者的检测均由同一名医师完成。血糖检测：在治疗前采血，利用血糖分析仪(QN1B01型)测定空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、餐后2 h血糖(2-hour plasma glucose，2hPG)，使用糖化血红蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)检测仪(LD-500型)检测HbA1c。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 DR组、对照组的基线MCT比较

DR组基线SFCT、M500、M1500、M2500均小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 DME组、无DME组的基线MCT比较

DR组患者46眼存在DME，纳入DME组；56眼无DME，纳入无DME组。DME组的基线SFCT、M500、M1500、M2500均大于无DME组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 DR组、对照组的基线MCT比较

表2 DME组、无DME组的基线MCT比较

2.3 DR患者治疗前后不同时点MCT比较

DR患者治疗后1周SFCT、M500、M1500、M2500均大于治疗前；治疗后3个月、6个月各指标均小于治疗后1周(P<0.05)，与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.4 DR患者基线MCT与预后的相关性分析

DR患者治疗前及治疗后1周、3个月、6个月的BCVA分别为(0.39±0.07)logMAR、(0.51±0.09)logMAR、(0.51±0.07)logMAR、(0.52±0.06)logMAR，治疗后1周、3个月、6个月的BCVA显著大于治疗前(F=72.586，P=0.000)。Pearson相关系数分析显示，DR患者基线SFCT、M500、M1500、M2500与治疗后1周、3个月、6个月的BCVA均呈正相关(P<0.05)，见表4。

2.5 影响DR患者预后的单因素分析

DR患者中40例预后良好(预后良好组)，11例患者预后不良(预后不良组)。MCT结果以患眼数计算，而病程及血糖指标以患者数计算。预后良好组患者基线SFCT、M500、M1500、M2500均大于预后不良组(P<0.05)，而HbA1c、2hPG低于预后不良组(P<0.05)，2组病程及FPG比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表3 DR患者治疗后不同时点MCT比较

*：与治疗前比较，P<0.05；#:与治疗后1周比较，P<0.05

2.6 影响DR患者预后的多因素分析

对各变量量化赋值，以均数为界赋值作为自变量，以预后为因变量(预后良好=0，预后不良=1)，纳入多因素Logistic回归模型，结果显示，基线SFCT、M500、M1500、M2500减小以及HbA1c、2hPG升高是DR患者预后的影响因素(P<0.05)，见表6。

表4 DR患者基线MCT与预后的相关性分析

表5 影响DR患者预后的单因素分析

表6 影响DR患者预后的多因素分析

3 讨论

DR对患者视功能影响非常大，致盲率较高，目前在糖尿病患者中DR发生率为24%～70%，尽早诊断与治疗是改善其预后的关键，否则视功能恶化，会增加致盲风险[9]。现阶段，PRP在DR治疗中的应用越来越广泛，其安全性高，可通过激光收缩作用破坏视网膜内的异常血管[10]。激光具有温度高、方向性好的特点，在切割后可改变眼睛屈光度，缓解病情，改善视功能[11]。MCT在DR进展过程中有重要作用，MCT出现异常则会影响光感受器细胞功能，加重视力损害[12]。然而，临床关于PRP对MCT的影响并未完全明确，因此，了解患者经PRP治疗后MCT的变化有助于及时行针对性处理，从而改善预后。

本研究结果显示，与对照组相比，DR组患者基线SFCT、M500、M1500、M2500均减小，提示DR患者MCT变小。研究发现，DR病情越重，患者的脉络膜越薄，因此MCT变小可能与DR进展有关[13]。但滕娟等[14]发现，DR可导致SFCT增厚。郑祥榕等[15]则发现，轻、中度DR患者的MCT变小，而随着病情进展，MCT增厚。由此可见，临床对于DR患者MCT的变化还存在争议，也提示MCT在DR不同进展阶段可能有不同表现。DR患者MCT变小可能与视网膜组织缺氧有关，在缺氧情况下，局部血流量降低，黄斑区代谢下降，从而导致MCT变小[16]。有学者认为，在DR发病前，患者可能已存在脉络膜损伤，MCT已出现变小趋势，而随着糖尿病病程的延长，脉络膜损伤更加明显，对MCT影响更大[17]。本研究中，DME患者的基线MCT大于无DME患者，考虑是由于患者黄斑水肿累及脉络膜，引起局部肿胀，进而导致MCT应激性增大。因此，临床需尽早明确DR患者的黄斑水肿程度，及时缓解肿胀，减轻应激反应。

本研究结果显示，DR患者经PRP治疗1周后SFCT、M500、M1500、M2500均较治疗前增大，表明治疗后1周MCT增大，这可能与以下原因有关：激光能量对视网膜外层产生作用，可诱发局部炎症反应，引起水肿，导致脉络膜变厚；炎症可导致一氧化碳合酶增高，从而导致脉络膜变厚[18]。本研究结果显示，DR患者在PRP治疗后3～6个月SFCT、M500、M1500、M2500逐渐恢复至治疗前，这可能是由于患者治疗后1个月左右炎症反应消失，水肿消退，故MCT逐渐恢复；此外，PRP后视网膜组织周围微血管受到损伤，从而降低了眼部区域耗氧量，使得视网膜供氧、血流比较充足，有利于改善患者视功能，提高视力水平。本研究结果显示，DR患者基线SFCT、M500、M1500、M2500与治疗后不同阶段的BCVA呈正相关，表明基线MCT越大，术后视力改善越好。其原因可能为，MCT变小会加重脉络膜损伤，导致血管内皮生长因子分泌增加，破坏视网膜屏障，导致黄斑水肿；基线MCT相对较大的患者脉络膜损伤较小，因而DR病情可能较轻[19]。因此，基线MCT越大，术后BCVA改善效果越好。

本研究结果显示，基线SFCT、M500、M1500、M2500减小是DR患者预后的影响因素。MCT异常对患者视力的影响非常大，其可引起局部血流量降低，导致感光细胞功能障碍，还可能促进血管迂曲、异常血管通路、无灌注区等形成，导致预后欠佳，这可能是MCT减小影响预后的机制[20]。本研究还发现，HbA1c、2hPG增高也与DR预后有关，表明血糖控制欠佳对DR的疗效也有影响。血糖控制不佳可能意味着患者糖尿病病情较重，其对视网膜病变的影响较大，从而导致预后不良。因此，临床必须加强对DR患者的血糖控制，最大限度改善预后。

综上，DR患者的MCT较正常者减小，在PRP治疗后1周内，MCT较治疗前增大，在治疗后3～6个月，MCT逐渐恢复至治疗前；基线MCT增大对患者预后影响较小。但本研究纳入样本有限，且在分析预后多因素时，选取的指标较少，未来还需增加样本量，以进一步探讨。