Roux-en-Y式吻合和Billroth-Ⅱ式吻合对腹腔镜远端胃切除术患者肠道菌群和胆囊功能的影响

徐 军，廖和和，贺伯伟，李宝平

(1.陕西省核工业二一五医院肿瘤科，陕西 咸阳 712000；2.咸阳市中心医院肿瘤治疗中心，陕西 咸阳 712000)

随着人们生活水平的提高及饮食结构的改变，胃癌已成为消化道最为常见的恶性肿瘤，在我国具有较高的发病率和病死率[1-2]。其中胃下部癌最为多见，主要以远端胃切除术为治疗手段[3]。自Kitano等[4]于1994年首次将腹腔镜应用于远端胃切除术后，腹腔镜远端胃切除术(laparoscopic distal gastrectomy，LDG)因微创、并发症少等优势已被广泛应用于临床，并得到了认可[5-6]。但胃切除术后消化道连续性遭到破坏，肠道菌群也受到一定的影响，极易引起营养吸收障碍，从而诱发倾倒综合征、残胃炎、反流性食管炎等多种并发症，同时患者术后胆囊结石的发病率也显著高于普通人群[7]。因此，消化道重建是胃切除术中必不可少的步骤，也是目前临床关注的热点问题。目前，消化道重建方式众多，其中最为常见的有Billroth-Ⅰ、Billroth-Ⅱ及Roux-en-Y式吻合[8]。每种消化道重建方式均有其优缺点，但何种重建方式最优至今尚无明确定论。本研究通过对比分析Billroth-Ⅱ式吻合与Roux-en-Y式吻合对行LDG的患者肠道菌群分布情况、胆囊收缩功能及术后随访结果的影响，旨在为临床LDG消化道重建方式的合理选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年1月至2020年6月陕西省核工业二一五医院收治的行LDG的患者98例，采用随机数字表法将其分为B-Ⅱ组和R-Y组，每组49例。B-Ⅱ组采用Billroth-Ⅱ式吻合进行消化道重建，R-Y组采用Roux-en-Y式吻合进行消化道重建。纳入标准：①符合胃癌诊断标准，且经胃镜及病理活检诊断为远端胃癌；②术前评估均符合LDG适应证；③影像学检查提示无远处转移及邻近器官侵犯；④术前未接受过新辅助治疗；⑤全身营养状态良好，能耐受麻醉及手术。排除标准：①有胃肠道手术史；②伴有严重心、肝、肾、肺等功能障碍；③胃癌急诊(如出血、梗阻、穿孔等)手术；④伴有认知障碍等精神疾病；⑤合并其他部位恶性肿瘤。2组患者性别、年龄、BMI、肿瘤直径、pTNM分期、分化程度等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经陕西省核工业二一五医院医学伦理委员会批准(EC18003)，在所有入组患者签署知情同意书后开展。

表1 2组患者一般资料比较(n=49)

1.2 方法

2组患者均行LDG，术前常规准备，采用气管插管全身麻醉，取仰卧分腿位，采用五孔法建立手术通道，胃游离及D2淋巴结清扫术参照2016版腹腔镜胃癌操作指南[9]。B-Ⅱ组：先拉出空肠近端，然后在距屈氏韧带约12 cm和45 cm处各开1个直径约2.5 cm的小孔，行空肠—空肠侧侧吻合，吻合口直径约4.5 cm，包埋浆肌层，腹腔内置入空肠，重新建立气腹，于空肠距屈氏韧带约25 cm处对系膜缘及残胃残端大弯侧各开1个1 cm左右的小孔，于结肠前用直线切割闭合器行空肠—残胃大弯侧后壁侧侧吻合，检查吻合口，将共同开口缝合关闭，完成消化道重建。R-Y组：将距Treitz韧带15 cm左右处的空肠横断并提起，Endo-GIA切割闭合空肠后，于远端空肠对系膜缘与残胃后壁行侧侧吻合，检查吻合口通畅后，用切割缝合器关闭共同开口；分别于近端及远端空肠对侧系膜缘开口处行空肠—空肠侧侧吻合，关闭共同开口完成消化道重建。随后经上腹正中切口取出标本。

1.3 观察指标

肠道菌群分布情况：分别于术前及术后6个月收集患者粪便标本2 g，经无菌培养后对肠道菌群中肠杆菌、肠球菌、乳酸杆菌及双歧杆菌的数量进行定量分析。胆囊收缩功能：分别于术前及术后6个月测定2组患者胆囊容积、胆囊排空率及血清胆囊收缩素(cholecystokinin，CCK)水平。胆囊容积和胆囊排空率采用B超仪测定；血清CCK的测定：采集2组患者清晨空腹静脉血2 mL，静置15 min后离心20 min，应用酶联免疫吸附法测定血清CCK水平。随访结果：术后随访1年，包括腹部CT、胃镜及病理检查等，观察2组患者术后残胃及食管相关并发症(如残胃炎、残胃溃疡、残胃癌变、反流性食管炎等)和胆囊结石的发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 肠道菌群分布情况

术前2组患者肠杆菌、肠球菌、乳酸杆菌及双歧杆菌数量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月2组患者肠杆菌和肠球菌数量较术前增多(P<0.05)，而乳酸杆菌和双歧杆菌数量较术前减少(P<0.05)，且R-Y组肠道菌群数量变化幅度小于B-Ⅱ组(P<0.05)，见表2。

表2 肠道菌群分布情况

2.2 胆囊收缩功能

术前2组患者胆囊容积、胆囊排空率及血清CCK水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月时，B-Ⅱ组胆囊容积及血清CCK水平较术前升高(P<0.05)，胆囊排空率较术前下降(P<0.05)，R-Y组胆囊容积、胆囊排空率及血清CCK水平较术前无变化(P>0.05)，R-Y组胆囊容积及血清CCK水平低于B-Ⅱ组(P<0.05)，胆囊排空率高于B-Ⅱ组(P<0.05)，见表3。

表3 胆囊收缩功能

2.3 随访结果

术后1年R-Y组残胃炎、残胃溃疡、反流性食管炎及胆囊结石的发生率显著低于B-Ⅱ组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组残胃癌变的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 随访结果[n=49，例(%)]

3 讨论

胃癌是全球发病率最高的癌症之一，近年来我国胃癌的发病率呈上升趋势[10]。远端胃癌是胃癌最常见的类型之一，其主要累及胃下部或部分胃体小弯侧。随着腹腔镜技术的不断改进，LDG已成为治疗远端胃癌最有效的术式，其不仅具有创伤小、恢复快等优势，而且手术疗效与开放手术相当[11-12]。消化道重建是其手术重点，合理的消化道重建不仅有助于降低对消化功能的影响，且能保证患者良好的营养状态和生活质量，改善患者预后，因此术中需加强对消化道重建的重视[13]。Billroth-Ⅰ式吻合是LDG中最为常见的重建方式，其操作简便，与正常胃肠道的解剖结构相符，但仅适用于瘤体较小的患者，对于瘤体较大的患者存在张力过大的问题，会增加吻合口瘘的发生风险[14-15]。因此，为了防止吻合口张力过大，目前临床上常采用Billroth-Ⅱ式吻合或Roux-en-Y式吻合作为替代。但以上两种消化道重建方式各有其优劣，选择合理的重建方式不仅要兼顾手术的操作性，还要考虑肠道菌群稳定、胆囊收缩功能恢复、残胃及食管黏膜炎症、是否与生理要求相符等问题。

肠道菌群不仅可以帮助机体合成多种必需的维生素和氨基酸，分解毒素，消化食物，还能调节机体的免疫功能，参与蛋白质和糖类代谢，因此肠道菌群稳定对人体的健康有着至关重要的作用[16]。远端胃切除术后易破坏肠黏膜屏障，引起肠道菌群紊乱，且不同的消化道重建方式对肠黏膜屏障有不同作用。本研究结果显示，术后2组肠杆菌和肠球菌的数量较术前显著增多，而乳酸杆菌和双歧杆菌的数量较术前显著减少，且R-Y组肠道菌群的数量变化幅度显著小于B-Ⅱ组，表明这两种消化道重建术式均对肠道菌落产生了影响，但Roux-en-Y式吻合对肠道菌群的影响较小。分析其原因可能为Roux-en-Y式吻合可使空肠管正常蠕动的传导和连续性得到保留，使输出袢的逆向蠕动减少，进而有效地调节肠道菌群。

胆囊收缩功能是评价消化道重建效果的重要指标之一。本研究结果显示，术后6个月B-Ⅱ组胆囊容积及血清CCK水平较术前显著升高，胆囊排空率较术前显著下降，R-Y组胆囊容积、胆囊排空率及血清CCK较术前无显著变化，且R-Y组显著优于B-Ⅱ组，表明Roux-en-Y式吻合更有助于患者术后胆囊功能的恢复。Billroth-Ⅱ式吻合在重建过程中容易对神经—体液调节产生一定的影响，使胆囊张力被动扩张，导致胆囊容积增加，同时由于胆囊排空障碍的影响，胆囊排空率也随之降低。Billroth-Ⅱ式吻合术后血清CCK水平升高可能是由于消化道结构的改变减少了胃容积，进食后肠腔中高渗糖和细胞外液会产生快速交换，以维持肠腔内的渗透压平衡，此过程易导致血糖升高、血容量降低和肠管膨胀，从而使血清CCK水平升高。

在本研究中术后1年R-Y组残胃炎、残胃溃疡、反流性食管炎及胆囊结石的发生率显著低于B-Ⅱ组，提示Roux-en-Y式吻合能够降低并发症发生率，提高手术安全性。分析其原因为Roux-en-Y式吻合能够保证吻合口张力不会过大，使空肠间侧侧吻合形成的中间夹角减小，从而避免食物反流，有效降低术后残胃及食管相关并发症的发生率。而Billroth-Ⅱ式吻合易扩张胆囊容积，降低胆囊排空率，使机体的生理性胆道流体力学产生偏差，导致机体游离胆汁的成分发生变化，使胶液状混合物增多，进而使胆囊结石的发生率升高。

综上，LDG中Roux-en-Y式吻合不仅有助于改善患者肠道菌群失衡，促进患者胆囊收缩功能恢复，而且还能有效降低术后残胃及食管相关并发症和胆囊结石的发生率，提高手术安全性，值得推广。