全腹腔镜下全胃切除术后食管-空肠吻合多点位固定-Overlap法的初步研究

胡 涛，王 冬，赵 群，张志栋，丁平安，范海亮

(河北医科大学第四医院外三科，河北 石家庄050011)

近年来，我国胃癌发病率呈逐年上升趋势，其中多以胃上部癌较为多发[1-2]。外科根治手术是胃癌患者能够获得治愈性治疗的首选方法，而随着外科微创技术的发展及演进，全腹腔镜下进行胃癌根治手术的可操作性也逐步趋于成熟[3-6]。自日本学者于1994年首次开展腹腔镜远端胃切除术以来，全腹腔镜下根治性全胃切除(totally laparoscopic total gastrectomy，TLTG)手术适应证已由从早期胃癌推广到局部进展期胃癌，切除范围及适应证也进一步扩大[7-8]。目前，全腹腔镜下食管-空肠吻合通常采用Overlap吻合，但由于操作过程需不断牵拉夹持食管壁，存在损伤食管壁的可能，另外还存在食管与空肠共同开口对合不满意，缝合困难等问题，延长手术时间，进一步影响患者术后恢复。为此，笔者中心对传统Overlap吻合方法的步骤在临床实践中加以优化与改进，简化了操作流程，提出多点位固定-Overlap法(multipoint fixed-overlap，MF-Overlap)吻合方法，并首次采用此手术方式运用于TLTG胃癌患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 患者，男性，57岁，主因进食哽咽感3个月于2021年4月21日入院。本院胃镜检查提示贲门小弯病灶，侵及齿线，活检病理为腺癌(图1)；腹部增强CT检查示贲门小弯壁增厚，影像分期T4aN0M0(图2)。患者既往体健，无相关病史及其他手术史。

图1 患者术前腹部增强CT扫描

图2 患者术前胃镜检查

1.2手术方法 患者经气管插管全身静脉麻醉后，取小截石位，头高脚低位，角度以15～30 °最为合适。开始进行组织游离操作时主刀医师站于患者左侧，助手站于患者右侧，扶镜手站于患者两腿之间。Trocar布局采用五孔法，先进行腹腔镜探查分期，确认分别置入 Trocar。MF-Overlap法具体如下：①常规悬吊肝脏，有效显露术野；②在完成胃周淋巴结清扫后，通过抓持自制纱布条可使胃壁能够有一个固定的牵拉受力点(图3A)，充分裸化食管外壁脂肪组织后，采用直线切割吻合器先将十二指肠离断，然后将食管顺时针旋转45 °使闭合线接近矢状位将食管离断；③使用3-0倒刺线从左侧膈肌角进针，出针后在距食管断端3 cm处的食管浆膜层再次进针，出针后在膈肌角正上方再次进针，再次出针后在食管断端3 cm处食管浆膜层再次进针，最后从右侧膈肌角出针，最后适度收紧倒刺线，将食管固定紧贴于膈肌角正上方，整体固定方式呈现“W”形式(图3B～D)；④将切除的全胃标本置入标本袋，经脐上切口取出，距Treitz韧带20～30 cm处采用直线切割吻合器离断小肠，游离远端空肠系膜，将近端空肠与距Treitz韧带60～70 cm处空肠行侧侧吻合术，使用3-0倒刺线手工缝合关闭共同开口，并缝合空肠系膜孔；⑤将远端空肠残端采用间断缝合包埋，并将缝合线尾端预制作“降落伞”形式(图3E)，以利于后续腹腔镜下可作为牵引固定，将远端空肠固定于下后纵隔食管后方(图3F)；⑥再次将食管断端闭合线置于矢状位，在距断端1 cm处使用3-0倒刺线将食管浆肌层与空肠浆肌层缝合固定(图3G)；⑦于食管矢状位靠近空肠侧开一小孔，同时于距第四固定点远侧1 cm处空肠对系膜缘处也开一侧孔，分别将直线切割吻合器两臂插入食管和空肠的开孔，其中将非钉仓面在胃管引导下插入食管(图3H)；⑧吻合完成后检查吻合口有无出血等情况，后续采用3-0倒刺线连续加固缝合，关闭共同切口。

1.3结果 采用MF-Overlap法进行食管-空肠吻合，总手术时间为235 min，食管-空肠吻合时间为42 min，术后自主排气排便时间为术后第3天，术后第5天行上消化道造影检查确认吻合良好(图3I)，患者术后恢复效果良好，于术后第7天出院。

图2 MF-Overlap法操作过程

2 讨 论

近年来，随着腹腔镜技术的发展，TLTG术已经逐步趋于成熟，但是食管空肠吻合重建一直是困扰外科医师的技术难点。关于TLTG术后消化道重建方式尚无统一标准，目前食管空肠吻合方式主要包括食管空肠功能性端端吻合、π形吻合以及Overlap吻合[9-10]。不同的消化道重建方式都有各自的优缺点，而其中Overlap吻合优势为食管空肠顺蠕动，更有利于确定侵及齿线上的肿瘤切除后上残阴性，不需要将空肠及系膜折叠，而难点集中于在寻找食管空肠最佳吻合位置时需不断牵拉夹持食管壁及空肠黏膜，另外吻合过程中还存在食管、空肠易出现位置不固定，容易出现吻合后共同开口对合不满意，造成全腹腔镜下手工缝合共同开口难度增加。为此，针对传统Overlap吻合中存在的操作难点，笔者中心经过实践验证，作出一些优化改进，首次提出TLTG术后食管空肠采用MF-Overlap法进行吻合。

本研究针对胃上部癌患者中食管空肠吻合首次采用了MF-Overlap法，相对于传统Overlap吻合其主要优势包括：①游离裸化食管时，通过抓持自制纱布条可使胃壁能够有一个固定的牵拉受力点，可充分暴露食管下段，避免传统Overlap法因反复夹持胃壁造成医源性肿瘤破裂，同时还可避免直接夹持食管壁造成食管肌层损伤风险。②离断胃后，采用“W”式的缝合方式将食管固定紧贴于膈肌角正上方，这样可以充分显露食管背侧空间，为放置空肠预留可操作的稳定空间，同时还避免了吻合过程中食管反复旋转牵拉，为寻找合适的共同开口提供保障。③将空肠离断后，远端空肠残端采用间断缝合包埋，并将缝合线尾端预制作“降落伞”形式，可以以利于后续腹腔镜下作为牵引固定，将远端空肠固定于膈顶，这将避免传统Overlap法因远端空肠预留过长，吻合后空肠垂直于腹腔呈现反“L”形，造成共同开口张力过高的风险，同时还可减少寻找共同开口时反复抓持肠壁引起肠痉挛造成无法满意的进行食管空肠吻合。④将食管浆肌层与空肠浆肌层缝合固定，这将有利于分别快速确定食管、空肠合适的共同开口位置，避免了传统Overlap法中反复调整空肠、食管的位置，能明显缩短消化道重建时间，进而缩短手术时间；同时吻合时直线切割吻合器沿食管、空肠长轴方向进入，更有利于共同开口对合满意，有效避免吻合口狭窄。

综上所述，本例患者术前影像学检查提示为胃上部癌，术中首次采用MF-Overlap方式进行了全腹腔镜下的食管-空肠吻合，该方式具有操作简单、可行性高、减少术中操作时间以及医源性的副损伤等优势。下一步将扩大该术式的手术量及进行长期随访进一步验证其临床疗效。