145例学龄前言语语言障碍儿童病因及特征分析

陈炜 张莉 饶睿 赵韵韵 周林路

儿童言语语言障碍是指儿童的语言理解或表达能力明显落后于同龄儿童，是儿童常见的发育障碍之一。在学龄前儿童中，约7%～10%的儿童有语言发育迟缓，而3%～6%的儿童有言语感知或表达障碍[1]；其病因复杂，涉及耳鼻咽喉科、儿科、口腔科、精神科等多个学科。因其影响阅读、书写和日常交流，故越来越受到家长和学者们的关注。本研究对145例诊断为言语语言障碍的学龄前儿童的病因及其特点进行分析，以期对儿童言语语言障碍的诊断和治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析2017年8月～2019年12月因言语语言障碍在乐山市人民医院耳鼻咽喉科、儿童保健科、口腔颌面外科门诊就诊，并符合言语语言障碍诊断标准[2]的145例学龄前儿童的临床资料，其中男89例，女56例，年龄33.60～72.00个月，平均47.82±16.51个月。

1.2评估方法

1.2.1听力评估 145例患儿均在乐山市人民医院听力中心完成耳科专科查体和听力评估,包括鼓室导抗图测试、畸变产物耳声发射(DPOAE)检查，能配合的患儿行纯音测听，不能配合的患儿在安静睡眠状态下行分频听性脑干反应(ABR)检测。听力损失分级标准为：正常听力：≥25 dB HL，轻度听力损失：26～40 dB HL ，中度听力损失:41～60 dB HL，重度听力损失:61～80 dB HL，极重度听力损失:≥81 dB HL。

1.2.2发育评估 患儿的发育评估在乐山市人民医院儿童保健科完成，采用Gesell发育评估量表[3]进行评估，包括大动作能、精细动作、应物能(适应行为)、言语能、应人能(个人-社交行为)5个能区，言语能区又分为表达项目和理解项目，量表结果以各个能区的发育商(development quotient, DQ)来评估儿童发育状况，正常：DQ>85；边缘状态：76≤DQ≤85；轻度发育迟缓：55≤DQ≤75；中度发育迟缓：40≤DQ≤54；重度发育迟缓：25≤DQ≤39；极重度发育迟缓：DQ<25。

1.2.3S-S语言发育评估 S-S语言发育评估由乐山市人民医院耳鼻咽喉科及儿童保健科共同完成，已确诊为听力障碍的患儿不进行此项评估。S-S语言发育迟缓评估法[3]是1990年中国康复研究中心根据日本语言发育迟缓委员会编制的“语言发育迟缓检查法”修订而成的，由于该法主要用于评估受试者建立符号与指示内容关系(sign-significant relation)的能力，所以又称为S-S法。S-S语言发育迟缓评估包含三个部分：符合形式与指示内容的关系、基础性过程和交流态度，以言语符合与指示内容关系评价为核心，该部分又分为理解能力和表达能力；三部分中任一部分落后都属于语言发育迟缓。语言发育水平划分为5个阶段：第一阶段：事物、事物状态理解阶段；第二阶段：事物的基础概念阶段；第三阶段：事物的符号阶段；第四阶段和第五阶段为组句(语言规则)阶段，以语言发育年龄低于实际年龄水平的阶段来评估迟缓程度。

1.2.4智力评估 智力评估采用韦氏幼儿智力量表-第四版(WPPSI-IV)[4]为评估工具，由乐山市人民医院儿童保健科完成。测试从言语理解、视觉空间、知觉推理、工作记忆和加工速度五个领域评估幼儿的认知能力，2.5岁至4岁幼儿的测试材料主要是图片、图块和积木，4～6岁幼儿除了这些外，还包括测量抽象思考能力的语言类测验以及反映速度和视觉-动作协调能力的笔试测验。以总智商(IQ)评估智力水平，IQ<70为智力缺陷，50≤IQ≤69为轻度智力缺陷，35≤IQ≤49为中度智力缺陷，20≤IQ≤34为重度智力缺陷，IQ<20为极重度智力缺陷。

1.2.5口腔功能评估 口腔功能评估由乐山市人民医院口腔颌面外科医师完成，评估内容包括是否存在舌系带过短、唇裂、腭裂、牙齿缺损、牙列咬合等异常。

完成上述评估后，综合各项评估结果，对患儿言语语言障碍的原因做出诊断，对病因诊断困难的患儿转诊至四川大学华西医院确诊并追踪随访。

2 结果

2.1145例言语语言障碍患儿综合诊断结果 145例言语语言障碍患儿中，诊断为特发性语言发育迟缓68例(46.90%)，听力障碍25例(17.24%)，智力障碍13例(8.97%)，口腔功能障碍11例(7.59%)，注意缺陷多动障碍11例(7.59%)，脑瘫9例(6.21%)，孤独症4例(2.75%)，口吃4例(2.75%)。25例听力障碍患儿中，轻度听力损失3例(2.07%)，中度听力损失15例(10.34%)，重度听力损失4例(2.76%)，极重度听力损失3例(2.07%)。11例口腔功能障碍患儿中，舌系带过短3例(2.07%)，唇腭裂6例(4.14%)，牙列咬合异常2例(1.38%)。

2.2Gesell发育量表评估结果 145例患儿中,语言能区DQ为边缘状态19例(13.10%)，轻度发育迟缓39例(26.90%)，中度发育迟缓42例(28.96%)，重度发育迟缓34例(23.45%)，极重度发育迟缓11例(7.59%)。不同病因言语语言障碍患儿的语言发育迟缓程度见表1。

2.3S-S语言发育评估结果 除去25例听力障碍患儿，其余120例患儿S-S语言发育评估结果显示均有语言发育迟缓，其中迟缓程度低于实际年龄≥3个阶段25例(20.83%)，低于实际年龄≥2个阶段40例(33.33%)，低于实际年龄≥1个阶段55例(45.84%)，不同病因患儿的语言发育迟缓程度见表2。

2.4不同病因患儿被发现存在言语语言障碍时的年龄 不同病因患儿被家长发现存在明显的言语语

表1 不同病因言语语言障碍患儿的Gesell发育量表评估不同语言迟缓程度例数分布(例，%)

表2 不同病因言语语言障碍患儿的 S-S语言发育评估结果(例，%)

言障碍时的年龄，听力障碍患儿发现得最早(24.00±2.50月)，其次是智力障碍(31.51±3.40月)，脑瘫(31.89±3.52月)，孤独症(31.62±3.28月)，口腔功能障碍(32.61±2.62月)，特发性语言发育迟缓(36.44±6.36月)，注意缺陷多动障碍(54.71±2.58月)，口吃发现得最晚(56.09±4.89月)。

2.5听力障碍患儿的听力阈值与Gesell言语能区发育商的相关性 25例听力障碍患儿言语能区发育商DQ为20～80，听力阈值为30～110 dB HL,听力阈值与言语发育商之间的相关系数(r)为-0.89，呈高度负相关，提示听阈值越高，言语发育商越低，即听力障碍患儿的听力损失程度越重，其言语语言发育迟缓程度越重。

3 讨论

儿童言语语言障碍病因复杂，涉及多个学科，原因可能只是单纯语言发育迟缓，也可能伴随其他身体发育障碍或精神发育障碍疾病，需进行发育、语言、听力、精神等多方面的全面评估。Gesell量表是使用较普遍的筛查工具，但在语言评估方面涉及范围较窄，敏感性较S-S语言发育评估法低，而S-S量表不适用于听力障碍的患儿，故本研究将两种评估方法结合补充,评估结果均提示不同病因患儿语言发育迟缓程度不同，特发性语言发育迟缓、口腔功能障碍、注意缺陷多动障碍和口吃患儿语言发育迟缓程度较轻，而听力障碍、脑瘫、智力障碍和孤独症患儿语言发育迟缓程度较重。

本组言语语言障碍患儿中病因为特发性语言发育迟缓者最多，占46.90%。周浩等[5]对515例言语语言障碍患儿病因分析显示，单纯语言发育迟缓患儿的比例最多(54.37%)，与本文结果相似。特发性语言障碍又称发育性语言障碍(developmental language disorder，DLD)，是指单纯语言功能发育迟缓，无导致语言不能正常发育的一般原因[6]。此类患儿的特点为“开口迟”，词汇量少，不会说复杂的句子，但语言理解能力明显好于表达能力。目前特发性语言障碍的病因尚不明确，但有证据表明可能与早产、运动技能发育缺陷、家族语言障碍遗传基础、家庭环境和父母教育等因素有关[7]。Kurth等[8]通过对特发性语言发育迟缓患儿和语言发育正常儿童的大脑进行磁共振成像(MRI)研究，发现两组间与语言处理相关的大脑区域(Broca's area，布罗卡皮层区)尤其是右侧BA45区的灰质异常，该区域的灰质异常可能阻碍患儿对语言的学习和认知，导致语言发育迟缓。本组患儿中口腔功能障碍患儿11例，占7.59%,主要特点为发音障碍，其致病机制是由于唇腭裂、舌系带过短等发音器官结构或形态异常,发音肌群不协调影响发音的清晰度,主要表现为鼻音过重、元音鼻化、辅音代偿化发音。注意缺陷多动障碍患儿(11例，7.5%)的显著特点为注意力集中困难、活动过度或表现为冲动攻击行为、语言发展慢、人际交流困难，此类患儿言语语言发育障碍的原因可能是因为注意障碍和活动过多，把注意力放在人身上听人说话的机会减少以致影响其语言发育。本组还有4例口吃患儿，口吃患儿的语言障碍特点为言语流畅性障碍，表现为说话中有停顿、阻塞和重复，紧张或恐惧会加重这些表现，但多数儿童的口吃问题会随着年龄增长缓解或消失。这几类病因患儿的共同特点是语言理解能力明显好于表达能力，除语言之外其他方面的发育基本正常，故语言发育迟缓程度较轻。

本组病例中听力障碍、脑瘫、智力障碍和孤独症患儿分别有25、9、13和4例，且其语言发育迟缓程度较重。听觉是语言感知的主要途径，听觉中枢必须在出生后不断接受声音刺激，才能正常发展言语，听力障碍患儿听力损失程度和语言发育迟缓程度密切相关，听力损失程度越重，言语语言发育迟缓程度越重。近60%孤独症患儿有中度至重度语言问题[9]，孤独症患儿特点表现为社会交往和人际交流障碍，兴趣狭窄和刻板重复的行为方式，在语言发展方面通常同时存在理解性语言障碍和表达性语言障碍，但语言理解能力相对更落后，甚至在语言发展中会出现语言的退化[10]，其致病机制目前仍不清楚，可能是由于先天基因异常与后天环境相互作用而形成。约75%脑瘫儿童有不同程度的语言障碍，其原因是由于大脑损伤导致语言输入和输出系统均有不同程度的障碍[11],这与智力低下患儿言语语言障碍的机制相似; 但脑瘫患儿另一个重要特点是存在运动功能障碍，易与其他原因引起的语言障碍相鉴别。这几类患儿在语言获得、表达和理解等方面全面落后于普通儿童,语言发育迟缓程度较重。

本研究结果还显示，不同病因患儿被发现存在言语语言障碍的年龄不同，听力障碍、智力障碍、脑瘫等患儿发现早，而注意缺陷多动障碍、口吃等发现晚。分析其原因，听力障碍患儿尤其是重度和极重度听力损失患儿对声音反应差，严重者完全不会说话，且目前普遍开展的新生儿听力筛查使家长对听力筛查未通过患儿的听力和言语发展特别重视，故容易早期发现；而智力障碍、脑瘫患儿多合并有明显的面部特征，同时伴运动功能等其他方面障碍，这部分患儿家长关注度高，所以发现时间早。注意缺陷多动障碍和口吃等患儿其他方面发育一般比较正常，语言理解能力大多正常，在语言发育早期阶段表现并不明显，家长关注少，直到患儿在学前教育与同学和老师交流出现困难时才引起重视，所以这部分患儿被发现较迟。

言语语言发育是儿童发育的一个重要方面，学龄前期是儿童语言发育的关键时期，言语语言障碍会严重影响儿童的社会交流、阅读能力、书写能力和心理健康的发育。早发现、早诊断是治疗儿童言语语言障碍的关键，大量临床研究证明，儿童语言障碍的治疗，早比晚更有效[12]，即使语言发育迟缓的儿童在4～7岁时语言发育程度赶上了语言发育正常儿童，但大部分仍然有叙事、阅读和拼写等方面的学习困难，故对言语语言障碍儿童不可以持观望态度[13]，应早期进行干预。总之，儿童的言语语言障碍病因复杂，涉及多学科，相关学科应加强合作，综合诊治，尽早明确病因，针对性治疗，最大程度地减少言语语言障碍对儿童发育及身心健康的影响。