PDCA循环联合微格教学法在产科临床实践教学中的应用研究

宋 青，薛 艳，赵敏伊

(西安交通大学第一附属医院妇产科，陕西 西安 710061)

医学人才培养的重中之重是临床实践教学，产科学是一门极其重视实践操作的临床学科，学生需要具备较强的临床操作能力以及发现问题、解决问题的能力。PDCA又称为戴明循环，是 plan(计划)、do(执行)、check(检查)和 action(修正)的首字母组合。近年来，国内外教育工作者将PDCA质量管理体系引进教学质量提升和教学方式方法改革中，取得一些成效，但在产科教学中并不多见[1-2]。微格教学方法是利用录音或录像等手段，将整个教学过程拍摄下来，然后播放录制的音像资料，教师点评分析每一环节，然后改进反复训练[3-4]。我们尝试运用PDCA质量管理体系联合微格教学法基于智能模拟人平台构建的高仿真情景模拟教学法在产科学临床实践教学中应用，探索更适合医学本科生的产科学临床实践教学体系,以期提高产科临床实践教学质量。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

从2020年8月-2021年1月,西安交通大学第一附属医院产科的临床医学本科实习医师105名作为研究对象，所有实习医师均已完成《妇产科学》(第9版)[5]的学习。将所有研究对象随机分为对照组、PDCA组与PDCA+微格教学组,每组35人。通过分析三组实习医师的基线资料发现，对照组男生16名，女生19名，平均年龄为(21.06±0.27)岁；PDCA组男生18名，女生17名，平均年龄(20.86±0.69)岁；PDCA+微格教学组男生17名，女生18名，平均年龄为(21.03±0.42)岁；三组学生性别及年龄差异均无统计学意义(P>0.05)，因此具有可比性。所有教学均在基于智能模拟人平台构建的高仿真情景教室中进行，教材均为《妇产科学》(第9版)[5]。

1.2 研究方法

对照组、PDCA组与PDCA+微格教学组均进行2周的产科临床教学，在进行临床教学前和教学结束后三组统一进行测试考核,并记录评分。

1.2.1 PDCA+微格教学组

制订教学计划(P)。根据《妇产科学》(第9版)[5]教学大纲在配备多功能监护仪和胎儿监护仪的智能模拟人平台上构建相应的高仿真情景模拟教学方案，并对教学方案中的教学要点进行量化,制定出临床思维与技能测试评价表和教学方法评价表，见表1，表2。

表1 产科临床思维与技能测试评价表

表2 教学方法评价表

执行教学计划(D)。根据高仿真情景模拟的典型病例，由带教教师提前将教案设定的方案及其场景模拟的角色、任务和作用打印成册，发给每个实习生1份，学生以团队形式参与教学过程，学生在团队的角色分工各自不同，各自承担的临床实践任务不同，完成一次病例模拟后可以更换角色反复多次训练。要求学生提前熟悉高仿真情景模拟教学方案，分角色在团队中承担不同工作，针对高仿真情景智能模拟人的具体病情进行诊治,诊治及临床操作过程中智能模拟人病情变化由电脑系统监测控制，可分为三部分。接诊：设置接诊病人的场景，针对智能模拟人呈现的病例完成接诊，问诊等初步处理的工作步骤并进行简要病历摘要书写。诊治：考生要对患者进行病情监护、体格检查(包括全身查体和专科查体)、开具相应辅助检查、诊断、制定治疗方案、进行临床操作处理以及治疗效果的评估等工作，同时要注意培养良好的临床沟通能力、强烈的爱伤观念和医医、医护配合的观念。查房：通过向临床带教教师汇报病情、分析病情、提出诊断和治疗方案和评估预后，考查考生的临床思维能力。每次在高仿真情景模拟教学过程中，对整个教学过程进行全程录音录像。

教学情况检查(C)。在教学完成后，教师、学生对临床实践过程进行评价。回放整个高仿真情景模拟教学过程录像，通过学生自评、小组内互评以及教师点评，发现存在问题，进行教学总结。

改进(A)。针对考核评估结果和对回放视频存在问题的总结，教师进行教案优化，学生纠正操作过程中的问题，再次进入PDCA循环。

1.2.2 PDCA组

该组教学中不采用全程录音录像，也不在教学评价中回放教学过程录像，其余教学过程与 PDCA+微格教学组相同。

1.2.3 对照组

该组教学中第一步同PDCA+微格教学组的制订教学计划(P)，第二步根据高仿真情景模拟的典型病例，由带教教师将教案设定的方案及其场景模拟的角色、任务和作用打印成册，发给每个实习生一份，进行高仿真情景模拟教学，第三步在教学完成后，教师、学生对临床实践过程进行评价和总结，完成教学过程。

1.2.4 教学效果评价

通过学生临床思维与技能测试评价表和教学方法评价表对教学效果进行评价。

教学前及教学两周结束后分别对对照组、PDCA组与PDCA+微格教学组统一按照产科临床思维与技能测试评价表利用智能模拟人平台上所建立的产科查体、胎心监护、分娩接产和产科疾病处理的4项临床实习程序进行测试考核,并记录评分。

教学结束后收集对本项目的教学方法评价表，共发放105份,回收有效表格105份。

1．3 统计学处理

2 结果

2．1 三组学生产科临床思维与技能测试比较

通过比较发现,三组在教学前所进行的产科临床思维与技能测试,各组间成绩无统计学差异(P>0.05)。教学2周后三组再次进行产科临床思维与技能测试,PDCA+微格教学组测试成绩(97.23±3.61分)高于PDCA组(91.78±4.79分),差异具有统计学意义(P<0.05)，也高于对照组(84.44±4.08分)差异具有统计学意义(P<0.05)；PDCA组测试成绩高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 学生产科临床思维与技能测试成绩

2.2 三组学生教学效果评价比较

在PDCA+微格教学组,学生对该种教学方法的认可度比PDCA组和对照组认可度更高,差异具有统计学意义(P<0.05)。PDCA组学生对教学方法的认可度高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 学生教学效果评价

3 讨论

临床医学实习医师进入产科专业进行临床实习时，通过前期学习，对产科重点理论知识已经掌握，但是在临床实践操作和临床思维训练以及产科理论应用于临床实践方面尚不能达到产科临床医生的要求，对此，在正式步入产科临床工作岗位前对临床实习医师进行较长时间段的临床实习是必要的，此阶段的临床训练与学习对于产科专业医师后续个人成长以及是否快速胜任临床工作都极为关键，而教学质量则成为保证产科临床实习质量的重中之重。

3.1 产科临床教学需要不断探索

产科临床实习是产科医学生综合运用理论知识、临床技能和提高自身综合能力的关键环节，产科教学质量直接影响到学生成为产科医生以后的临床能力，对此应不断提高产科教学质量，通过优质的教学质量使得产科临床实习生能够在实习中学有所成，因此，产科临床实践教学方法地改进需要不断的探索。

在我们既往的产科临床实践教学中已经完成了基于SimMom全身互动型分娩模拟人的高仿真智能模拟人的产科临床教学平台的搭建，建立了产科模拟人临床实习教室，并进行了微格教学联合高仿真智能模拟人平台的实践教学，在产科学临床实践教学中取得良好效果[6-7]。

3.2 PDCA循环结合微格教学的优势和问题

美国质量管理专家戴明博士根据客观规律提出的PDCA 管理方法是一套广泛应用于质量管理的标准化、科学化循环管理体系[2]。在管理过程中涉及计划(P)-执行(D)-检查(C)修正(A)四个不同阶段，后一个阶段是对前一个阶段的实施和总结，PDCA循环法被用于教学方面也产生了良好的教学效果[8]。我们在产科临床实习教学过程中，需要兼顾实习学生需要达到的实践操作目标和学生理论知识的掌握程度，首先制定教学计划(P)作为后续临床实习的参考和依据；在执行阶段(D)就是计划的实施阶段，前期制定的详细教学计划，保证了教学计划执行有章可循；检查阶段(C)主要是对教学计划的执行过程的总结反思，发现执行过程中出现的问题、分析问题并给出解决问题的措施，在修正阶段(A)重新修订教学计划，帮助实习生提高认知和实践能力。

微格教学也被称为微型教学，由美国斯坦福大学于1963年提出，是一种利用先进的媒体信息技术，以现代教育理论为基础，依据反馈原理和教学评价理论来进行教学的系统方法[4]，微格教学的突出特点是可以对教学的全过程进行摄录并回放，从而形成及时反馈，让教学者和受教者能够直接体会自身细节的不足并进行纠错。该方法最先主要用于对教师教学技能水平提高的培训[3],但鉴于其在技能操作培训中的显著优势，微格教学也在其他领域得到越来越多的应用[9]。微格教学多采用小规模教学，因此特别适合临床实习学生以小组编制进入临床科室轮转的临床实习教学，在教学中可以对实习学生或培训对象的临床技能操作过程进行摄录及实时回放，查看分析技能操作中存在的问题和不足，促使其进行及时纠正，并可以反复多次进行摄录、回放和分析改进，从而让学生能够更高效的掌握某方面的技能[4]。微格教学在其他医疗技能培训方面也体现出明显优势[10],微格教学可以对复杂课堂教学进行分解和简化。这一特点使学生能快速掌握学习重点，在演练—修正—优化的过程中，对理论知识强化记忆，从而提高教学质量。微格教学不仅能有效提高学生操作、理论考试成绩，其独特的教学模式还能活跃课堂气氛，从而激发学生的学习兴趣。另外，学生通过视频回放能够看到自己在整个学习过程中的进步，进而增加自我效能感，增强自信心[6]。这些优势均有助于提高学生在培训过程中的满意度。这种教学方法比较适合实践教学，通过不断重放实践操作过程可以在较短时间内发现纠正实践操作中的问题，快速提升教学成效，在我们课题组既往的研究中也证实微格教学在产科实践教学中的优势[7]。

PDCA循环教学方法与微格教学两者联合应用，能够适合本科实习学生的学习特点，将教学作用发挥到最好，有效提高学生临床医学基础理论水平、临床思维能力和临床操作能力。本研究结果显示将PDCA管理与微格教学方法结合对产科临床实践教学的质量和学生对教学方法的评价都收到了良好的效果。PDCA质量管理体系与微格教学法有一定的异曲同工之处，将两者有机的结合，通过制订教学方案(plan)-实施教学方案(do)(将实施过程全程录制视频)-师生共同观看教学视频回放查找点评教学过程中存在的问题(check)-改进优化教学方案(action)再次进入PDCA循环，经过多次PDCA循环，可以在短时间内提升实践教学成效。

3.3 微格教学与PDCA计划执行有互相促进作用

微格教学法可以使PDCA管理体系中检查(C)阶段更直观和客观，教师和学生通过共同观看之前的实践教学视频回放，可以更直观客观反映教师在教学中存在的问题和学生在临床实践操作中的技术和相互协作存在的问题，能更清晰地将问题呈现出来，学生、教师通过教学总结，不断发现问题、分析问题、学生不断提升临床思维能力、临床操作水平和团结协作能力等，教师逐步改进教学方法，能够不断完善教学方案；PDCA的有计划-执行-检查-改进的循环使微格教学过程更有规范性和可执行性。

综上所述，PDCA 与微格教学有机结合应用于临床实践教学，既能充分发挥PDCA不断循环优化的特征，又能运用微格教学在临床操作教学的优势，学生在不断PDCA+微格循环过程中可以短期内快速提升临床思维和临床操作技能；教师在PDCA+微格循环教学过程中不断修正教学方案和计划提升教学效果，如此往复循环，使教学质量一步步提升，教师自身教学能力不断提高，两种教学方法的结合对实践教学方式的新探索具有重要应用价值。