集束化护理策略在寻常型天疱疮患者创面管理的应用效果

蒋丽君 赵玉芳 李年珍 许雁宇 李哲 钟锦凤 李素芬

摘要：目的 探讨集束化护理策略在寻常型天疱疮患者创面管理中的應用效果。 方法 选取寻常型天疱疮患者85例，分为对照组42例和观察组43例，对照组为用常规护理，观察组实施集束化护理策略，比较两组护理结局。结果 观察组创面分泌物培养阳性病例少于对照组病例;观察组血浆白蛋白﹤35.0g/L病例数少于对照组病例数（P﹤0.01）。结论 集束化护理策略的应用可降低寻常型天疱疮患者创面感染和营养不良风险，促进创面愈合。

关键词： 寻常型天疱疮;集束化护理;医护一体化;创面感染

【中图分类号】R753.2 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）06--01

天疱疮是一组由表皮细胞松解引起的自身免疫性慢性大疱性皮肤病，特点为在皮肤及黏膜上出现松弛性水疱或大疱，疱易破呈糜烂面[1-2]。由于消毒隔离措施落实不到位、长期大剂量糖皮质激素应用、皮损面大而缺少安全有效清洁方法等诸多因素导致天疱疮容易并发感染。因此有必要在治疗期间做好护理，目前临床上护理新技术、新理论较多。随着循证护理的不断深入，集束化护理已广泛应用于急危重症护理。集束化护理是指一组护理干预措施，每个元素都经临床证实能提高患者结局[3]。我科将集束化护理策略应用到寻常型天疱疮创面管理中，取得满意的效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象  选取2018年1月至2020年8月收治的85例寻常型天疱疮患者作为研究对象。将2018年1月至2019年4月期间收治的42例寻常型天疱疮患者作为对照组，2019年5月至2020年8月收治的43例寻常型天疱疮患者作为观察组。两组病人一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准后实施。

2 研究方法

两组患者入院后均纳入临床路径规范激素用药治疗。

2.1 对照组  常规护理流程：常规责任制整体护理模式，住院期间由管床责任护士负责患者各项治疗和护理，进行疾病宣教和饮食宣教。患者创面处理由主管医生完成，创面清洁采用普通自来水冲淋，糜烂面予以0.1%依沙吖啶纱布贴敷。每周肝肾功能、生化检查，发现低蛋白血症血浆白蛋白（ALb）<35.0g/L[4]依据病情必要时请营养科会诊进行营养干预。每周常规予以创面分泌物细菌培养。

2.2 观察组

2.2.1集束化护理策略组建：通过桂林医学院图书馆网站检索中国知识资源总库、万方数据知识服务平台、Pubmed数据库、维普进行检索。检索词：寻常型天疱疮;集束化护理;创面感染;营养不良。检索阅读相关文献后甄别出有循证依据文章10余篇，选取适用本院及患者的措施，依据选取的护理措施组建集束化护理策略。成立医护一体化创面治疗小组，由1名主治医师作为组长，1名国际伤口治疗师作为副组长， 1名营养师、1名创面治疗师、1名责任护士作为组员。

2.2.2集束化护理策略实施  ①以医护一体化管理模式对创面进行管理，主治医生与造口治疗师和创面治疗师每天共同查房，评估患者创面，决定创面处理方案。②每日视创面情况以臭氧水冲淋10分钟清除创面分泌物及痂皮，厚痂处使用消毒植物油软化，创面治疗师以最佳清痂时间清除痂皮;清痂后暴露的糜烂处理：对于无感染、渗液少的皮损创面予以水胶体油纱覆盖创面以减轻疼痛促进愈合;分泌多的皮损创面予以抗感染外用敷料，可选择纱布创面敷料、磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料、银离子藻酸盐敷料覆盖创面。换药频率：次日敷料干燥可延迟换药时间，敷料潮湿再次臭氧冲淋并更换敷料。创面治疗师换药过程发现问题第一时间与组长和主治医生沟通，及时调整创面处理措施。③营养师对创面治疗师和责任护士进行“主观全面评定（PG-SGA）量表”使用方法培训。创面治疗师或责任护士每周采用主观全面评定（PG-SGA）量表对患者营养状况进行初步营养评估。PG-SGA量表1-4项由病人自己对体重变化、饮食情况、症状、身体状况进行填写或创面治疗师进行调查得出评分;5-7项由创面治疗填写评估得出评分。整体评估4～8分为中度或可疑营养不良（SGA-B），≧9分为严重营养不良（SGA-C）。PG-SGA营养评估﹥4分患者有可疑营养不良，即请示主治医生及时请营养科会诊，由营养师进行专业的营养筛查并予以营养干预，包括营养宣教，指导合理膳食;口服营养补充剂（ONS）;必要时予以肠外营养（PN）支持。创面治疗师和责任护士每日监督患者营养干预措施落实情况。

2.3 效果评价   ①对患者创面分泌物细菌培养阳性病例进行统计，比较两组创面分泌物细菌培养病例数。②对两组患者住院期间营养指标血浆白蛋白（Alb） ﹤35.0g/L病例进行统计，比较两组患者发生营养风险病例数。

2.4 统计学方法  采用 SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计量资料（x±s）-t检验;计数资料[n（%）]-采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1患者创面分泌物细菌培养阳性病例情况（见表1）

3.2 血浆白蛋白值（Alb）﹤35.0g/L发生情况（见表2）

4 讨论

4.1集束化护理策略减少创面感染，促进创面愈合

表1表明实施集束化护理策略观察组创面分泌物培养阳性病例低于对照组，说明集束化护理减少患者创面感染发生。寻常型天疱疮皮损面积大，清创换药耗费时间多，常规创面处理由医生完成，医生因忙于日常大量的诊疗工作常常无力顾及;再有传统方法患者因创面存在畏惧洗浴导致创面无法得到有效清洁，因此天疱疮患者创面常规护理方法很难避免继发感染。针对传统天疱疮创面管理存在问题，科室利用伤口专科护士的专业特长组建“医护一体化创面治疗小组”，伤口专科护士与医生紧密配合实施治疗方案，将天疱疮创面局部的处理交给护士开完成，弥补医生因无充足时间而无法及时进行创面换药处理导致创面容易感染的风险[5]。另外应用臭氧水冲淋，因其强大的杀菌能力，免除患者对洗浴的畏惧心理，快速清除患者皮损导致的异味，去除创面细菌，有效预防创面感染发生。

4.2  集束化护理策略可降低患者发生营养不良的风险

表2表明集束化护理措策略能降低寻常型天疱疮患者住院期间低蛋白发生。寻常型天疱疮患者因皮肤大面积糜烂、渗出，导致机体丢失大量营养成分，加上疾病导致口腔黏膜损害严重，妨碍进食和饮食结构发生改变，加上疾病需要长期大量使用激素治疗导致蛋白合成下降，天疱疮患者存在发生营养不良高风险，造成患者感染几率增加，创面愈合延迟。常规护理因临床护士缺乏营养筛查和营养相关知识，患者及家属饮食依从性差，加上疾病影响导致天疱疮患者住院期间易发生營养不良。常规护理往往发现患者血清白蛋白下降才重视请示营养科会诊进行营养干预。而观察组以多学科联合模式，护士定期对患者营养风险进行初步评估，风险问题及时反馈给主诊医生，及时请营养科再进行专业的营养筛查，及时进行营养干预。

5  小结

寻常型天疱疮创面管理是护理的重点，现有的护理方法常依靠经验总结，应用集束化护理理念促进护士应用资源钻研专科业务，将科研成果应用于临床护理，这是循证护理的一种实践方法。本研究尝试将创面管理新模式、新理念、新技术等用于天疱疮创面管理，探讨这些护理干预措施对天疱疮创面护理效果，证实应用集束化护理策略能减少创面感染、促进创面愈合、减轻患者痛苦，该方法值得推广。

参考文献：

张学军.皮肤性病学[M].北京：人民卫生出版社，2008： 161-164.

MASCARENHAS R，FERNANDES B，REIS J P，etal. Pemphigus vulgaris with nail involvement presenting with vegetating and verrucous lesions.[J]. Dermatology Online Journal， 2016，9（5）：14.

廖倩，刘学英，罗红梅等.标准造口护理流程联合集束化护理策略在肠造口病人围术期的应用效果[J].护理研究，2021，35（2）：301‐305.

顾景范，杜寿玢，郭长江.现代临床营养学[M].2版.北京：科学出版社，2009：434-436.

[5]李 莉，王 彤. 臭氧外用辅助治疗中重度大疱性类天疱疮病人的疗效观察[J]. 护理研究，2020，34（10）：1847-1850.

工作单位：541001，桂林市，桂林医学院附属医院1.皮肤性病科;2. 营养科

作者简介：蒋丽君（1975-）女，广西全州人，主任护师，研究生，主要从事皮肤病创面处置及皮肤病临床护理;

基金项目1：桂林市科技计划项目课题（20160223-1-2）

基金项目2：广西壮族自治区卫生厅自筹经费科研课题（Z2014333）