辨方证论治腹泻型肠易激综合征举隅

丁红平

摘要：慢性腹泻是临床常见病，其中腹泻型肠易激综合征占比较大，中医药诊治该类腹泻具有一定优势。文章通过3则典型案例，揭示辨方证论治在腹泻型肠易激综合征诊治中的重要价值。

关键词：方证;辨证论治;腹泻型肠易激综合征

【中图分类号】R442.2 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）06--01

在临床当中，医家应用中医诊治各种疾病，无论采用何种辨证方法，均不可止于诊断的某个抽象证候，往往最终须开出一张适合病情的药方。之所以选用这首方剂而非其他方剂的指征与证据，即为该方的方证。经方家胡希恕先生明确指出，治病有无疗效，关键在于方证辨得是否准确[1]。当辨准了方证，根据有是证用是方的原则，给予相应的方剂治疗即可。慢性腹泻是临床常见病，其中腹泻型肠易激综合征（irritable bowel syndrome with diarrhea，IBS-D）占比较大，中医药诊治IBS-D拥有一定优势，并且疗效较佳。笔者通过辨识方证而治疗IBS-D积累了一些经验，现列举医案3则，以供参考。

1病案举例

1.1理中汤合痛泻要方案

熊某，女，39岁，2021年8月10日初诊。主诉：腹泻4年。

4年来患者常在受凉或进食不当食物后发作腹泻，一般无腹痛，腹泻当日，便次多在3次以上，大便糊状，偶呈水样，时有白色或黄色粘液，但无脓血，伴进食后饱胀，口苦，在某三甲医院诊断为IBS-D，曾规范应用西药治疗，疗效欠佳，后更换中药汤剂治疗，自述服用生姜泻心汤、升阳益胃汤等方，具有一定效果，便次较前减少，但始终不能痊愈，因而苦不堪言，心绪不宁。

刻诊：腹泻，大便糊状，1-3次/日，腹胀，泻时略感腹痛，泻后缓解，嗳气，口中乏味，不能饮冷食凉，晨起口苦，腰痛，心情不佳，寐差，易疲乏，畏寒，手足温。舌淡胖，舌苔白腻，脉沉弱。

体检：神清，形体中等，痛苦面貌，精神一般，咽无充血，扁桃体无肿大，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音活跃。有甲状腺结节、乳腺增生、腰肌劳损病史。辅检：近期大便常规、血液生化检查，未见明显异常。

中医诊断：泄泻;辨证：太阴虚寒之附子理中汤证;肝脾不和之痛泻要方证。

处方：制附片10g，炮姜20g，炒苍术20g，党参15g，炒白芍10g，陈皮15g，防风10g，炒白扁豆20g，炙甘草10g。配方颗粒5剂。每日1剂，分2次冲服。

二诊：大便正常，略感腹胀，无腹痛、嗳气，口味恢复，畏寒、睡眠、心情好转，仍口苦，易疲倦。舌淡胖，舌苔白厚腻，脉较前有力。辨证：寒湿化热兼气虚之三仁汤加减证。

处方：苦杏仁10g，白豆蔻10g，薏苡仁20g，姜厚朴10g，清半夏10g，滑石15g，石菖蒲15g，藿香15g，茯苓15g，生黄芪20g。配方颗粒3剂。每日1剂，分2次冲服。

三诊：大便正常，无腹胀、腹痛，畏寒显减，略感口苦，精神较好，舌苔转薄白，脉沉。嘱先服用小柴胡颗粒，待无口苦后，改服参苓白术颗粒2周善后。1个月后随访，患者腹泻未见复发，精神、食欲较好。

按：IBS-D属于中医学“泄泻”范畴，一般按照证型进行治疗。笔者论治泄泻，依据所辨方证而投方施治。本例肠易激综合征患者，病程长达数载，问诊获知应用生姜泻心汤、升阳益胃汤等方，取得一些疗效，然终不能愈疾。考虑此类方剂切中患病机体的部分病理环节，大体清除了寒热错杂病机中的郁热邪气，但是当郁热已祛除，仍沿用上述方剂，为方不对证，必然不会进一步获效。尽管患者初诊仍有口苦现象，但不能依照少阳病或厥阴病来治，何况阴盛阳虚，虚阳浮越，亦可见口苦表现。暂时搁置口苦一症，根据其他症状反应，辨方证与投方治疗。其长期腹泻，腹胀，不能饮冷食凉，腰痛，畏寒，易疲乏，脉沉弱，呈现一派阴证之象，系太阴病夹水湿，中焦虚寒伤及下焦，辨为附子理中汤证。同时，其心情不悦，泻时腹痛，泻后缓解，系肝脾不和，为痛泻要方证。因此，应用附子理中汤合痛泻要方，并增入白扁豆健脾化湿，加强疗效。经过治疗，阳气获得一定程度的恢复，腹泻停止，然已生的水湿不能通过频繁排便而及时祛除，故二诊时舌苔转厚腻。此时，机体水湿、气虚之象凸显，若目前无口苦，亦无服用甘草泻心汤取效的经历，多会辨为香砂六君子汤证，恰恰患者二者皆具，那么推测可能存在寒湿化热的隐匿病机。综合分析后，辨为三仁汤加减证，选取三仁汤去掉通草、竹叶，加入茯苓、石菖蒲、藿香、生黄芪，以减轻清热力度，加强祛湿、益气力量。三诊时舌苔已转薄白，显示水湿显减，辨为少阳病，予以小柴胡颗粒。少阳郁热清除后，转为单纯太阴病，为预防复发、巩固疗效，选取参苓白术颗粒收功。

1.2五苓散合四逆散案

鲁某，男，53岁，2021年7月28日初诊。主诉：反复腹泻14年。

14年前，患者无明显诱因开始出现腹泻，数日一行，之后逐渐加剧，腹泻时间间隔缩短，便次增多，偶有腹胀，在多家医院诊断为IBS-D，曾使用西药治疗，但疗效不稳定，腹泻仍时发时止，患者索性不再服药治疗。今日患者来我院体检，顺便诉及腹泻一事，笔者听闻后建议其服用中药，患者表示愿意试服。

刻诊：腹泻，大便稀溏，6-8次/日，无脓血，偶尔腹胀，无腹痛，食欲正常，伴口渴，晨起口苦，小便量少。舌淡胖，舌苔白腻，脉弦细。

体检：神清，精神佳，形体肥胖，体重75kg，唇紫，腹部膨大，双胁下按之抵抗，腹肌紧张，无压痛以及反跳痛，双下肢无水肿。

中医诊断：泄泻;辨证：阳明太阴合病之五苓散证;少阳郁热之四逆散证。

处方：五苓散合四逆散。

泽泻25g，炒蒼术20g，茯苓20g，桂枝15g，猪苓10g，柴胡15g，炒赤芍15g，枳实15g，炙甘草10g。配方颗粒7剂。每日1剂，分2次冲服。

二诊：患者非常高兴，称赞疗效较佳，腹泻已停止，大便成形，每日1次，口渴、口苦缓解，嘱服用参苓白术颗粒善后。2个月后随访，腹泻未再复发。

按：患者腹泻病程达10余载，乍一看，多误以为病情复杂，治疗比较棘手。稍事分析发现，所患之疾是功能性腹泻，未曾反复使用中、西药物干预，目前体质尚好，没有其他基础性疾病。所以，运用中医药诊治，只要辨证、处方和服法准确，应该可在短期内取得一定疗效。初诊获得疗效，患者才能建立信心，信任接诊医师，愿意继续治疗，直至痊愈。辨别方证的证据是四诊采集的症状反应信息。患者首诊见腹泻，大便稀溏，6-8次/日，偶有腹胀，口渴，小便量少，舌淡胖，舌苔白腻，脉弦细，辨为阳明太阴合病，兼夹水湿、津虚、气滞。其阳明邪热，系水湿久郁，从阳化热所致;津虚是因腹泻日久引起。根据前述病机与主症，主要辨为五苓散证。其唇色紫，明示存在瘀血。其晨起口苦，腹诊见双胁下按之抵抗，脉弦，考虑为少阳病。再据患者饮食正常，辨为四逆散证。病情表现为两个方证的复合，当取两方合而治之。处方中五苓散的剂量基本遵循原方剂量配比。出于兼顾化瘀目的，以赤芍替代白芍。辨证选方准确，收效较好，但不能因腹泻已止而中断治疗。患者的脾胃功能尚未完全恢复，故予参苓白术颗粒善后，以巩固长期疗效。

1.3痛泻要方合苓桂术甘汤案

李某，男，17岁，2021年7月17日初诊。主诉：腹痛、腹泻6年。

近6年来，患者常因紧张而发作腹痛，随之腹泻，泻后疼痛缓解或减轻，大便不成形，甚至呈水样。曾在数家医院消化科就诊，经检查未见胃肠器质性病变，诊断为IBS-D，经规范化治疗，疗效欠佳。今来我院寻求中医诊治。

刻诊：情绪易紧张，尤其是考前经常腹痛、腹泻，泻后疼痛缓解，大便不成形，甚至是水样。无呃逆、泛酸、呕恶、腹胀，无口渴、口苦、身体痛、异常出汗、恶寒恶风、四逆等症。精神、食欲、睡眠尚可，小便调。舌淡胖，舌苔白润，脉沉略细。

体检：神清，少言寡语，面色少泽，形体消瘦，腹肌紧张，无压痛及反跳痛，肠鸣音活跃。

中医诊断：泄泻;辨证：肝脾不和之痛泻要方证;太阴水湿之苓桂术甘汤证。

处方：痛泻要方合苓桂术甘汤加味。同时辅以心理疏导。

炒苍术20g，炒白芍10g，陈皮10g，防风10g，桂枝15g，茯苓30g，升麻10g，砂仁10g，炙甘草10g，配方颗粒10剂。每日1剂，分2次冲服。

二诊：腹痛、腹泻发作频率显减，仍然考前非常紧张。舌淡胖，舌苔白润，脉沉。其形体消瘦，考前紧张，此为甘麦大枣汤证。故予上方加浮小麦30g、大枣20g，配方颗粒10剂。

三诊：腹痛、腹泻未发作，紧张情绪好转。二诊方去炒苍术，加炒白术20g，继服配方颗粒10剂。1个月后随访，腹痛、腹泻未再发作，紧张情绪明显改善。

按：患者病程已6年，症状反应不多，检查未见胃肠器质性病变，似乎病情并不复杂，但治疗效果并不佳。初诊前来寻求中医治疗，应是抱着试看的心理。既然接诊了患者，就须认真负责，严格地遵循中医的诊治流程。患者每逢情绪紧张时，就出现腹痛、腹泻，而且泻后疼痛缓解，此为典型的肝脾不和型泄泻，系痛泻要方证。方证是由特定的脉症组合构成，患者病情是否蕴含着其他的方证？这一问不能轻易忽略。其无身体痛、恶寒恶风等症，说明不存在表证。大便不成形，甚至呈水样，肠鸣音活跃，无口渴，舌淡胖，舌苔白润，脉沉，提示水湿下注大肠，此系苓桂术甘汤证。因此，首诊选取痛泻要方合苓桂术甘汤治疗，加入升麻升清止泻、砂仁理气化湿，以提高疗效。甘麦大枣汤载于《金匮要略》，经文云：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”后世医家拓展了此方的适应范围，认为其可治精神紧张类病症。患者形体消瘦，考前十分紧张，辨为甘麦大枣汤证。因此，二诊增入浮小麦、大枣，取甘麦大枣汤之意。三诊时水湿之邪已微，故加白术而弃苍术，以增强益气健脾之力。

2结语

纵观上述病例，皆为IBS-D，由于具体的症状反应不一，其对应的方证与开具的处方自然各异，但均收效较好，此亦體现了中医学同病异治的优势。应用辨识方证的思路准确论治IBS-D，前提是熟练掌握相关的常见方证。除上述方证外，IBS-D还多见参苓白术散证、葛根芩连汤证、乌梅丸证、半夏泻心汤证、八味解郁汤证[2]、柴胡加龙骨牡蛎汤证等。一些患者的IBS-D与不良情绪有关，常常需要给予必要的心理疏导;当病情控制后，部分患者须善后治疗，以巩固疗效，减少复发。

参考文献：

[1]毛进军.准确辨方证活用经方[N].中国中医药报，2010-4-12（4）.

[2]黄煌.黄煌经方使用手册[M].北京：中国中医药出版社，2010：137.