医护一体化工作模式在护理领域中的应用现状

吴佼佼+马红梅++廖春霞

[摘要] 医护一体化是一种新型的医护工作模式，此模式强调医护双方共同參与、共同合作，共同参与诊疗和护理工作。国内学者将该模式广泛应用于临床护理、护理管理、护理科研和护理教育工作中，都取得了一定效果。本研究综述医护一体化工作模式在护理领域中的应用现状，并且探讨了医护一体化工作模式开展中存在的不足，旨在为医护一体化工作模式地完善和推广使用提供参考。

[关键词] 医护一体化；医护合作；跨学科；护理；慢病管理

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）02（a）-0038-05

The application status of medical integrationworking model in the nursing field

WU Jiaojiao MA Hongmei▲ LIAO Chunxia JIA Yuling CHEN Yuan

Department of Gerontology， Renmin Hospital of Wuhan University， Hubei Province， Wuhan 430060， China

[Abstract] Medical integrationis a new type of working mode，which emphasizes the medical mutual participation and mutual cooperation，that is means jointly participation in diagnosis，treatment and nursing.This model is widely applied in clinical nursing，nursing management，nursing research and nursing education work by domestic scholars，having achieved a certain effect.This study reviews the application status of medical integration in the field of nursing and analyzes the deficiencywhen applying the model of medical integration in clinical，designing to provide reference and improvement to the use ofmedical integration working model.

[Key words] Medical integration；Physician-nurse collaboration；Trans-disciplinary；Nursing；Chronic diseases management

随着医学模式从传统生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，护理学科也相应发生转变。2011年3月根据国务院学位委员会第二十六次会议的有关决议[1]，将护理学增加到一级学科行列，自此之后，护理学科发展迎来巨大的契机，护理工作者也面临了巨大的机遇和挑战[2]，护理作为一个独立的学科不再从属于医学。医疗和护理工作是医院工作中密不可分而又相对独立的两个系统。医护工作配合的好坏与否直接影响患者疾病的转归[3-5]。主导-从属的传统医护关系已经不再适应临床医护工作需求，新型医护关系已转化为并列一互补关系[6]。在新型医护关系的大背景下，医护一体化作为一种新兴的医护工作模式，在护理领域中广泛开展实践，并且取得较好成效。本文就医护一体化工作模式在护理领域中的应用展开综述，以期为该模式的完善与广泛开展提供参考。

1 医护一体化工作模式的形成过程

1.1 医护合作的概念

医护一体化属于本土化的概念，在国外被称为医护合作（physician-nurse collaboration）。Judith G[7]在研究中指出医护合作被很多护理工作者定义为跨学科交流，但他认为其中最重要的是医护双方共同计划、共同决策、共同制定目标和解决问题，并且共同承担对患者的责任。Elizabeth[8]在研究中指出医护合作是一个复杂而巧妙的过程，它对于医护工作十分重要，医护合作需要参与合作的医护双方的能力，信心和承诺对合作双方的尊重和信任。学者Weiss SJ[9]指出医护合作是医护双方的一种交互式的作用，它使得医护双方可以运用自己的专业知识与技能协同影响对患者的治疗与护理。2003年美国护理协会将医护合作定义为医护之间一种可靠的合作过程，医护双方都能认可并接受各自的行为和责任范围，保护双方利益有共同实现的目标[10]。但到目前为止，医护合作模式的概念仍未达成统一认识，学者对此观点不尽相同，但都囊括一些共同要素。首先医护合作应该建立在医生护士相互平等、相互尊重、相互信任和认可彼此专业知识与能力的前提下，然后通过加强沟通和协调，具体采用医护双方共同参与临床决策的方式，并且共同承担为患者提供医疗护理服务的责任[11]。

1.2 医护一体化概念的引入

医护一体化作为一个整体概念最早由国内学者甘如秀提出。在1992年，甘如秀将“医护一体化”这一概念应用于护理教学中。他认为在传统的护理教学中，护士在讲解护理部分的时候，想要把护理部分的原理讲透彻，必须重复医生讲解的关于疾病的病因、病理、诊断、治疗等内容，这既造成了资源浪费，又影响了学生的学习兴趣。他提出在护理教学过程中将医护融为一个整体，将治疗与护理有机结合在一起，既重点突出又避免了不必要的重复，在教学过程中取得了很好的效果。此后学者开始将医护一体化这一概念引入临床应用中，借此概念描述医护合作[12]，自此，医护一体化开始受到广大学者关注。

1.3 医护一体化的开展现状

从2010年开始，医护一体化工作模式在国内众多医院投入临床应用，其中以四川大学附属华西医院（后文简称为华西医院）为主要代表。2010年以来，华西医院在包括胸外科、胆道外科、神经综合病房、肿瘤中心、心血管外科、神经外科、骨科、急诊科等42个科室开展医护一体化工作模式的临床应用，都达到了很好的效果。2012年我国学者李素云参观、学习美国哈佛大学附属麻省总医院开展的“院前-院中-院后”医护合作创新病房工作。其开展形式为每天举行一次医护共同主导的跨学科查房，查房过程中医疗专家、护理专家、管床医生、管床护士、康复医师、病例管理员和护士长共同参加，并进行分组讨论，共同商讨患者的治疗方案、护理计划及康复计划，以及患者出院后健康指导的注意事项[13]。国内各大医院在学习和吸收国外优秀经验的基础上进行探索，都纷纷取得了相应的成绩。

2 医护一体化工作模式在护理领域中的应用

医护一体化作为一种新型的工作模式，强调医护双方共同参与，相互合作，在护理领域广泛开展应用，主要集中于在临床护理、护理管理、护理科研和护理教育中的应用，下面分别进行阐述。

2.1 在临床护理中的应用

在医护一体化工作模式下，医护双方共同合作，共同参与患者的疾病管理和护理工作，在临床各科室开展应用效果显著，简化了工作流程，提高了医疗护理质量。具体体现在以下几个方面。

2.1.1 优化门、急诊住院流程 谭明英等[14]研究指出，在甲状腺外科门诊中构建医护一体化协作模式，根据医生和护士的职称、工作年限和病房任职情况进行分组，由专科医生和护士组成诊疗协作组。在患者整个门诊就诊过程中，护士负责准备好相关资料，维持良好的就诊环境，协助医生开具检查单，并帮助安排就诊患者进行检查，完善后期的用药指导和复诊情况介绍。医生负责确定患者的诊疗方案，并且实时与护士进行沟通，共同保证患者获得无缝衔接的医疗护理服务，结果表明门诊患者拥堵状况减轻，就诊环境有所改善，医生、护士和患者满意度均有所提高。叶磊等[15]采用医护一体化模式改进现代急诊入院流程管理，并在华西医院急诊科开展实践。具体为先挑选出工作年限较长，经验较丰富并且沟通能力较好的急诊住院总医师和急诊护士组建多科室协同的医护一体化急诊患者住院管理组，并且制定“四川大学华西医院急診入院管理流程实施细则”和“四川大学华西医院急诊入院管理流程”指导医护一体化急诊入院管理组的工作。结果显示，实施医护一体化急诊入院流程管理模式后，医护双方优势互补，解决了急诊分区管理松散的问题，进一步提高了患者入院联系的效率和对急诊入院指证的准确把握，急诊一线医护人员的满意度得到提高，住院部病房满意度也相应提高。

2.1.2 提高病房慢病管理效果 徐荣红等[16]在利用医护一体化对心衰患者进行管理，该研究纳入100例心衰患者（对照组50例，实验组50例），对照组按照传统的护理模式开展各项医疗护理工作，实验组按照医护一体化工作模式进行医疗护理。首先为心衰患者建立统一的心衰病房标记，以便时刻关注此类患者，然后建立医护小组，构建专科医疗护理单元，以医护小组的形式为患者提供医疗、护理、康复服务。医护人员共同对住院患者进行入院评估，进行医护一体化查房，并且落实医护一体化健康教育、出院指导和随访，结果显示在该模式指导下，患者满意度、健康教育知晓率、诊疗依从性均有所提高，且差异有统计学意义。学者邱彬彬等[17]将医护一体化用于乳腺癌患者的管理，具体方法为：（1）将早晚查房和每周的主任查房都采取医护联合查房的方式，主管医生组长和责任护士组长共同询问和征求患者对诊疗和护理措施的意见，并对其提出的问题进行详细解答，最后对诊疗和护理进行评价。（2）将常规的医生告知患者病情的模式改为由医生主导，责任护士辅导的方式。在向患者告知病情前，医生与护士要与患者家属进行沟通，听取家属意见，并抽出半小时以上的时间与患者及家属进行沟通，在沟通的过程中，医生负责病情介绍，护士使用肢体语言对患者进行适当安抚，给予心理支持。（3）将传统的护士主导的健康宣教模式改为护士主导、医生辅助的模式，对处于新入院、手术前、手术后、化疗期和康复期等不同阶段的患者给予相应的健康宣教。（4）将传统的护士进行心理疏导改为以医生为主导的专业性的全程心理干预，医生提供更多的专业知识支持，护士贡献更多的沟通交流技巧，相互合作，提供更高效的心理干预效果。结果显示，医生和患者对护理工作的满意度均有所提高提高，并且医护联合查房也提高了护士的专科技能水平，可见医护一体化工作模式可以提高病房慢病管理效果。

2.1.3 提高专科护理水平 医护一体化工作模式被广泛应用于疼痛管理、伤口治疗等专科护理中，均取得一定成效。（1）韦榕飒等[18]将100例鼻咽癌患者纳入研究（对照组50例，实验组50例），对照组实施常规护理，实验组给予医护一体化管理模式下的疼痛护理干预，具体干预方式是采用医护协同小组分管患者，通过临床路径化的健康教育方式进行健康教育，医护协同进行治疗和护理，结果显示实验组患者放射性口腔黏膜炎和放射性口腔疼痛程度、营养情况以及生活质量均优于对照组，且差异有统计学意义。学者刘晓燕等[19]对其他癌症患者使用医护一体化的疼痛管理也取得相应成效，其研究显示，在医护一体化工作模式下，23例骶骨肿瘤患者的疼痛得到了较好的控制，住院天数缩短，护理质量提高。（2）针对伤口治疗和管理，众多学者[20-21]也开展了医护一体化模式地探索，均取得了较好效果。吕娟等[20]在19个科室实施医护一体化伤口治疗模式，该模式强调医护互补，护士突出新型医护合作的作用。护士实时评估和管理伤口，医生运用专业医学知识，在疑难伤口的处理中积极发挥作用，结果显示在医护一体化工作模式下进行伤口管理后，患者伤口愈合情况较常规护理好，疼痛程度也较低，医护双方的满意度都有所提高。学者谢佩珠等[21]在普外科将实行医护一体化工作模式用于慢性伤口管理，研究纳入88例慢性伤口患者（对照组41例，实验组47例）。对照组采取常规的慢性伤口管理模式，实验组实施医护一体化慢性伤口管理模式，具体为：（1）建立以科主任为领导的慢性伤口治疗组，组成员包括经验丰富的主诊医师、营养科及疼痛科医师、护士长、伤口治疗师及伤口治疗护士。（2）明确小组成员各自的职责，制定伤口评估表等。结果显示实验组慢性伤口患者愈合效果优于对照组，且差异有统计学意义。

2.2 在护理管理中的应用

医护一体化既是一种工作模式，又是一种管理模式，在护理管理工作中也发挥了一定作用。学者候晓玲等[22]将医护一体化工作模式用于骨科运行病历的管理，具体为：（1）成立运行病历专项管理小组。（2）专项管理小组调研运行病历质量现状分析缺陷产生原因。（3）制定合理对策，建立医护一体化责任管理制度。（4）进行医护一体化规范培训，结果显示，经过医护一体化病历管理后，缺陷病历发生率、常见项目发生率较干预前下降，且差异有统计学意义，即医护一体化运行病历管理有助于提高运行病历质量，促进医护沟通。学者冯梅等[23]将医护一体化工作模式用于住院病房的检查退费管理，强调医护双方对退费管理的责任和作用，形成医护管理团队，分析发生遗漏退费的原因并共同分析探讨解决方案和完善工作流程，结果显示医护一体化模式下进行退费管理后检查退费总次数下降，结算前后无退费遗漏发生。朱红等[24-25]将医护一体化工作模式用于骨科抗菌药物的管理和骨科病房的退药管理都取得了良好的效果，还有学者[26-27]将医护一体化工作模式用于手术室病理标本的管理、医院的感染控制等护理工作的管理中，效果十分显著。医护一体化工作模式强调医护双方共同合作，将医护一体化工作模式用于护理管理工作中，优势明显，提高了护理工作效率和护理工作质量。

2.3 在护理科研中的应用

护理学科的发展离不开护理科研的发展，护理科研工作也是护理工作重要的一部分，大部分护理工作者科研能力有限，在进行护理科研工作时困难重重，医护一体化工作模式下进行护理科研工作为护理科研工作提供了很好的思路，也大大提高了护理工作者的科研能力。学者刘燕等[28]进行医护一体化模式提高护士临床科研能力的研究，研究中，医护双方成立科研互助小组，创建临床资料据库，共同开展科研工作，在进行科研工作时，医护双方相互协作，医生负责培训护士，向护士讲解科学研究的步骤、方法及注意事项，为护士解答其科研过程中遇到的疑难问题，帮助护理人员激发科研兴趣，提高科研能力。护士与患者正面接触，负责收集临床资料，最终通过对科研相关知识的掌握程度和论文发表情况评价科研能力。结果显示，通过医护一体化模式进行科研工作后，护士的科研意愿、对科研相关知识的知晓率都有所提高，并且发表的论文数量也有所增加。医护一体化科研小组有利于医护双方充分发挥各自的学科优势，在共同进行科研工作的同时，医护双方彼此尊重，共同提高，促进了医护沟通，促进了科室和諧，更有利于临床工作的开展。

2.4 在护理教育中的应用

2.4.1 在护理课堂教学中的应用 医护一体化工作模式最早在护理教育领域中得以开展，进而被广泛应用于临床护理、护理管理和护理科研等各个领域。戴艳梅等[29]将医护一体化模式应用于口腔护理专业的教学中，具体教学模式为：（1）教学内容整合。将口腔医学生和口腔护理学生的临床实训内容进行整合，调整两专业的教学进度，进行同步实训教学。（2）进行教师整合。将熟练掌握四手操作技能的医生和护士组成专业医疗护理一体化教师团队，集体备课，统一教学思路，明确教学过程分工。（3）教学标准整合。医疗护理一体化小组共同制定教学目标和考核标准，并在实训课程过程中统一讲解医生和护士的操作要点，分步骤进行演示教学。（4）实践整合。将口腔医学生、护理专业学生组成一对一小组，在模拟实训室同时进行操作实践练习，以此促进医护双方的配合。研究表明在进行医护一体化教学后，护理专业学生对治疗流程掌握、器械合理摆放和传递及时、与医生进行及时交流等方面均有所提高。临床专业学生也提高了与护理专业学生的沟通和协作能力，更利于其适应临床工作节奏。

2.4.2 在临床护理培训中的应用 常宗霞等[30]用医护一体化培训模式提高护理人员核心能力，研究纳入400名护士进行培训，培训过程中进行医护共同查房，共同参与术前讨论，培训结果显示，护士的核心能力有所提高，护士对医护一体化培训的满意度、医生对护理工作的满意度均有明显提高。

3 医护一体化工作模式应用中的不足

医护一体化作为一种新型的工作模式，在护理领域中广泛开展应用，但仍存在一定不足。（1）医护一体化团队中医生处于主导地位，大部分研究[16-17，28]显示，护理人员在医护一体化团队中虽能发挥部分作用，但仍然处于被动地位，这极大影响了护理人员的工作积极性，不利于进一步提高医护一体化水平。（2）医护联合查房是医护一体化模式的重要形式，但在临床开展过程中，往往无法做到真正的医护联合查房，往往是“医生说，护士听”，或者是形式上的联合查房，并没有真正做到的相互交流和沟通，这也不利于医护一体化的发展。（3）医护一体化工作模式作为一种医护双方相互合作，共同承担对患者的医疗和护理服务的工作模式，也同时是一个持续质量改进的过程，在具体实施过程中，要对所有措施的依从性和患者结局进行必要的评估，但众多临床研究注重阐述医护一体化的具体工作方案，但对方案的具体落实情况缺乏以及实施过程中的问题缺乏具体报道。评价医护一体化完成情况的重点不应该仅仅放在对临床结果的测量上，也应该衡量每项措施的实施过程。（4）医护一体化工作模式将医护双方纳入一个合作小组，相互促进，相互学习，在临床应用和科研运用中取得了很好的效果。国内学者在众多研究中都得出经医护一体化干预后，患者、医生、护士的满意度都有所增加，护理服务质量提高，患者平均住院日缩短。但很少有研究讨论在医护一体化实施过程中遇到的困难和阻挠，更没有阐述在遇到这些困难时的解决方案，这不利于医护一体化模式的深入研究和开展。

4 小结

医护一体化工作模式强调医护双方共同参与，共同合作，形成跨学科的交流，共同为患者提供医疗和护理服务。国外学者Katrina等[31]在研究中表示，医护双方深化合作对医疗护理服务质量会有很大的提高。医护一体化作为一种新兴的工作模式，强调医护双方相互交流，共同合作，相比传统的医护双方各自工作的传统模式具有较大优势。国内学者将医护一体化工作模式广泛应用于护理领域，指导临床护理、护理管理、护理科研和护理教育等工作，纷纷取得显著成效。医护一体化在护理管理和临床护理工作中的指导作用已经被广泛探讨，但其在护理科研和护理教育中的应用较少，还需进一步进行论证，这也成为今后医护一体化工作模式研究工作的一个方向。另一方面，医护一体化也存在一系列不足，如何发挥护理人员在医护一体化工作小组中的主导作用，如何做到真正的医护合作以及如何更加合理地对医护合作效果进行全面评价，这都将成为医护双方关注的重点，此外，探讨如何制定更加合理的医护一体化工作方案和深化医护一体化工作模式地应用将成为今后研究的重点。

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（收稿日期：2016-11-18 本文编辑：杜雪）