瘘管转移切割挂线术治疗单纯性经括约肌型肛瘘的临床疗效观察*

陈富军，刘昌萍，李杉，程英杰，昝朝元，李刚，李成书，骆川云，贺平

1 成都市龙泉驿区第一人民医院肛肠科 四川成都 610100

2 成都中医药大学附属医院肛肠科 四川成都 610075

3 成都肛肠专科医院肛肠一科 四川成都 610000

肛瘘是一种难治性的肛肠良性疾病，在我国其发病率为1.67%～3.60%[1]。手术是治疗肛瘘的有效方法，准确寻找并彻底处理原发感染灶是治愈肛瘘的关键，手术创面引流通畅是切口顺利愈合的保证，减少对肛门括约肌的损伤是保护肛门功能的有效手段。根据是否需要切断肛门括约肌，肛瘘术式可分为括约肌切断术和括约肌保留术共两大类[2]。括约肌切断术疗效确切，但对肛门功能保护不充分；括约肌保留术能有效保护肛门功能，但对原发感染灶处理不彻底，存在较高的复发率。在治愈肛瘘的同时避免损伤肛门功能，是对肛肠科医师的挑战。为此，我们在肛瘘切开挂线引流术的基础上，设计瘘管转移切割挂线术治疗单纯性经括约肌型肛瘘，较好地平衡了切断肛门括约肌以治愈肛瘘与保护肛门功能之间的矛盾，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年1月至2020年10月于成都市龙泉驿区第一人民医院住院治疗的60例单纯性经括约肌型肛瘘患者的临床资料。所有患者均对手术治疗内容知情同意，自愿选择手术方式。根据手术方式的不同分为治疗组（采用瘘管转移切割挂线术）和对照组（采用肛瘘切开挂线引流术），每组各30例。治疗组年龄24～57岁，病程6～72个月，体质量指数18.9～27.9 kg/m2；对照组年龄23～58岁，病程4～60个月，体质量指数18.5～27.4 kg/m2。两组性别、年龄、病程、体质量指数比较差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1。本研究经成都市龙泉驿区第一人民医院伦理委员会审核批准。

表1 两组基线资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合Parks分类中经括约肌型肛瘘的诊断，属于单纯性肛瘘[3-4]；（2）年龄18～60岁；（3）瘘管成熟，纤维化明显，形成时间不短于3个月，瘘管为直瘘，长度不小于2 cm，术中剥离瘘管时可见瘘管穿过外括约肌浅部或外括约肌深部，瘘管走行于膀胱截石位1点至5点位，或7点至11点位之间；（4）术前肛门功能正常。排除标准：（1）瘘管纤维化未完全形成、瘘管感染伴有脓腔导致瘘管不能与周围组织分离，或瘘管管腔完全闭合导致术中不能将瘘管剖开；（2）伴有炎性肠病或伴有结核等特异性感染。

1.3 治疗方法

1.3.1 围手术期处理 术前晚清洁灌肠，预防性抗感染治疗48 h，术后做好排粪管理，避免便秘或腹泻，排粪后清洁换药。

1.3.2 手术方法 体位采用膀胱截石位，麻醉采用腰硬联合麻醉或全身麻醉。

治疗组采用瘘管转移切割挂线术，手术具体操作如下：（1）直肠指诊并结合超声检查、探针探查、亚甲蓝染色等方法，确定瘘管走行，明确内口位置，将探针从内口探出（图1A）。（2）将10号丝线从探针导入瘘管腔，起引导标志作用；沿瘘管走行注射稀释为1:200 000的肾上腺素生理盐水，使瘘管与周围正常组织间隙增大，便于将瘘管从周围正常组织分离并止血，同时使手术视野清晰，利于手术操作；从瘘管外口外约0.5 cm处沿瘘管走行作梭形切口，切除部分皮肤，向肛门方向剥离瘘管至外括约肌外缘，注意保持瘘管的完整性，避免瘘管破损（图1B）。（3）游离瘘管至括约肌间隙，分离管壁一周的纤维肌肉组织至内口附近（图1C）。（4）沿切口切除内口至外括约肌外缘之间宽约0.2 cm的皮肤，并切断对应的外括约肌皮下部及部分内括约肌，在距内口0.3～0.5 cm的括约肌处作人工隧道至瘘管外壁，经隧道拉出瘘管，将瘘管从括约肌的深面转移到括约肌表面，转移后使经括约肌型肛瘘成为表浅瘘管或皮下瘘（图1D）。（5）保留长约1.5 cm的瘘管，剖开瘘管壁至距内口0.3～0.5 cm处，以3-0可吸收线将剖开的瘘管壁与切口处切断的外括约肌皮下部和内括约肌缝合，固定于切口处瘘管穿过的括约肌的表面，剖开的瘘管外侧与切口处的外括约肌外缘缝合固定，将瘘管内壁暴露敞开，形成引流创面；将穿过瘘管靠近内口的丝线头尾结扎，切割挂线引流（图1E）。（6）对内口至外括约肌外缘之间瘘管剖开缝合后形成的引流创面，采用水平褥式外翻缝合，使创面引流通畅，同时避免残留死腔；外括约肌外缘以远的切口，采用垂直褥式外翻缝合，在对合皮肤切口的同时不留死腔（图1F）。

图1 瘘管转移切割挂线术

对照组采用肛瘘切开挂线引流术，具体操作如下：（1）明确瘘管走行和内口位置的方法与治疗组相同。（2）沿瘘管走行注射稀释为1:200 000的肾上腺素生理盐水，沿探针走行切开瘘管至外括约肌外缘，沿切口切除内口至外括约肌外缘之间宽约0.2 cm的皮肤，避免挂线后皮肤内翻，切断外括约肌皮下部和部分内括约肌；将10号丝线固定在探针并导入瘘管腔。（3）从瘘管外口处将切口向外延长0.5～1.0 cm，切除创面内翻的皮肤，使创腔呈“V”形，避免引流不畅。（4）刮匙搔刮瘘管内肉芽组织及腐烂坏死组织，切除纤维化明显的管壁，利用丝线导入橡皮筋，结扎橡皮筋切割挂线引流。

1.4 观察指标

（1）疗效，于术后6个月进行门诊随诊、评价。参照《中医病证诊断疗效标准》[5]进行评价。痊愈，指症状、体征消失，切口愈合；显效，指症状、体征改善，瘘管降级为表浅瘘管或皮下瘘；有效，指症状、体征改善，仍是单纯性经括约肌型肛瘘；无效，指症状、体征无改变，仍是单纯性经括约肌型肛瘘。痊愈率=痊愈例数/总例数×100%，总显效率=（痊愈例数+显效例数）/总例数×100%。（2）手术时间。（3）术后住院时间。（4）切口愈合时间。（5）术后疼痛，采用数字评分法（NRS）评估术后24 h疼痛程度：用数字0～10代表不同程度的疼痛，数字越大代表疼痛程度越严重，0分为无痛，10分为剧痛。（6）术后肛门功能，术后3个月采用Wexner肛门失禁评分量表评估，包括干便、稀便、气体、需要衬垫、生活方式改变共5个指标[6]。计算5个指标的总分，分值越高代表肛门失禁程度越严重。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用（）表示，采用t检验比较；符合偏态分布的计量资料采用M（QL，QU）表示，采用非参数检验比较。计数资料采用（n）表示，采用χ2检验、校正χ2检验或非参数检验比较。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

两组总体疗效比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。两组痊愈率（校正χ2=0.523，P=0.470）、总显效率（校正χ2=0.000，P=1.000）比较差异均无统计学意义。

表2 两组疗效比较 n

2.2 两组手术时间、术后住院时间及切口愈合时间比较

治疗组手术时间长于对照组，切口愈合较对照组提前，差异均有统计学意义（均P<0.05）；两组术后住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组手术时间、术后住院时间及切口愈合时间比较

2.3 两组术后疼痛及肛门功能比较

治疗组术后24 h的NRS疼痛评分低于对照组，术后3个月的Wexner肛门失禁评分低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表4。在肛门功能方面，两组术后对成形粪便的控制功能均正常，均无需使用衬垫或改变生活方式，肛门功能损伤主要表现为对气体和稀便控制功能下降。

表4 两组术后疼痛及肛门功能比较分，M（QL，QU）

3 讨论

经括约肌型肛瘘穿过肛门内括约肌后，经肛门内外括约肌间隙在不同的层面穿过肛门外括约肌，最后开口于肛周，形成肛管直肠和肛周皮肤之间的异常通道。根据Parks分类，经括约肌型肛瘘约占肛瘘的25%[7]。肛瘘挂线术治疗单纯性经括约肌型肛瘘对肛门功能的保护较为有限，常常会出现组织损伤过大、愈合时间长、愈合后瘢痕明显、肛门畸形、肛门自制功能降低等并发症，而相对有效保护肛门功能、不切断肛门括约肌的术式普遍存在治愈率较低和复发率较高的不足。关于肛瘘治疗的手术方式选择，业界仍存在一定的分歧。治疗技术的不同，诊疗理念的差异，临床医师个人所擅长的手术方式及患者对手术方式的选择等因素，均可能对肛瘘的临床治疗效果产生影响。关于肛瘘的临床治疗，既不能为了提高治愈率而不当切断肛门括约肌，也不能过分强调对肛门功能的保护而不当缩小手术范围，导致本可治愈的肛瘘延误治疗，甚至由此而导致肛瘘复杂化。肛门形态结构的破坏导致肛门畸形和肛门功能损伤是肛瘘手术最常见的两个并发症。保护肛门功能与保持肛门形态结构完整是统一的，手术方法的选择与手术目标同样具有统一性。

肛瘘切开挂线引流术是治疗肛瘘的主要方式之一[8-9]，利用橡皮筋持续的收缩力缓慢切割肛门括约肌、剖开瘘管，异物刺激作用使瘘管周围肌肉组织发生慢性炎症进而粘连固定，并刺激组织生长，避免肛门括约肌断裂肌肉回缩导致肛门控便功能下降。有报道显示切开挂线引流术治疗肛瘘的治愈率在90%以上[10]，尽管如此，“以线代刀”完全切断瘘管穿过的肛门括约肌，愈合后部分患者存在肛门缺损和肛门畸形，有30%～50%的患者可出现不同程度的肛门失禁，肛门失禁加重的风险随着年龄增大而增加[11]。借助切开挂线术治愈率高的优点，并且尽可能减少对肛门括约肌的损伤以更好地保护肛门功能，我们设计了瘘管转移切割挂线术，用于单纯性经括约肌型肛瘘的治疗。

与肛瘘切开挂线引流术相比，瘘管转移切割挂线术具有以下特点：（1）能更有效保护肛门功能，考虑有两个方面的原因。一是没有切断瘘管穿过的肛门括约肌，有效保护了肛门括约肌的完整性，而肛瘘切开挂线引流术切断了瘘管穿过的肛门括约肌，破坏了肛门括约肌的完整性；二是没有出现肛门形态结构的改变，肛门括约肌断裂后出现瘢痕愈合，往往导致肛门形态结构改变而出现肛门缺损，而瘘管转移切割挂线术由于有效保留了肛门括约肌的完整性而避免了术后出现肛门缺损。（2）切口愈合时间较短、术后疼痛较轻。瘘管转移切割挂线术对外括约肌外缘以远的切口采用垂直褥式外翻缝合，切口一期愈合，并且将剖开的瘘管缝合于切口，使上皮化的瘘管覆盖于括约肌的表面，成为切口的一部分，而肛瘘切开挂线引流术剖开瘘管后创面开放，切口二期愈合，因此切口愈合时间长于瘘管转移切割挂线术。剥离瘘管至肛管皮肤黏膜下层，剖开瘘管至内口附近挂线，挂线切割组织以瘘管为主而非肛门括约肌，同时，全层缝合切口减少了创面非上皮化组织的暴露，避免了肛门周围分泌物对创面的刺激，由此可减轻术后疼痛。

本研究结果显示，瘘管转移切割挂线术是一种疗效确切的括约肌保留术式。瘘管转移切割挂线术的痊愈率为80%，作为一种保留肛门括约肌的术式，与LIFT手术的治愈率（60%～94%[12-15]）和直肠黏膜肌瓣推进修补术的治愈率（66%～87%[16-18]）接近，不失为一种新的术式选择。瘘管转移切割挂线术基于肛瘘切开挂线引流术，对内口附近的组织采用挂线治疗、剖开了瘘管壁，同时切断了部分肛门外括约肌皮下部和内括约肌，在破坏内口、确保内口引流通畅的同时使得肛管高压区下移，因此具有较为理想的痊愈率。治疗组未痊愈的6例患者中，4例因切口感染失败，2例因瘘管坏死失败；对照组未痊愈的3例患者中1例因未能正确寻找到内口失败，2例因切口“桥形”愈合失败。与肛瘘切开挂线引流术相比，瘘管转移切割挂线术痊愈率偏低，考虑与肛门周围难以保持无菌，手术切口暴露在污染环境导致切口缝合后感染，瘘管转移剖开与切口缝合后瘘管组织缺血坏死及瘘管转移后括约肌处缺损不能彻底闭合有关。此外，手术操作的熟练程度也是影响痊愈率的一个重要人为因素。

肛瘘的治疗有着悠久的历史，括约肌保留术式是肛瘘手术治疗的发展方向，如何在保护肛门功能的同时治愈肛瘘仍然是具有挑战性和争议性的课题。肛瘘的治疗应该根据患者具体病情，瘘管与肛门括约肌的关系，术者的临床经验等因素综合决定。对于单纯性经括约肌型肛瘘，瘘管转移切割挂线术能有效保护肛门功能，痊愈率较为理想，与肛瘘切开挂线引流术相比能缩短切口愈合时间、减轻术后疼痛，具有一定的临床应用价值。但本研究属于回顾性研究，纳入病例数较少，随访时间较短，远期疗效和并发症尚需要进一步开展大样本的随机对照研究进行探讨。

利益冲突声明 全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。