taTME消化道重建的相关问题探讨*

龙飞，欧阳军

南华大学附属第一医院胃肠外科 湖南衡阳 421001

经肛全直肠系膜切除术（transanal total meso⁃rectal excision，taTME）为中下段直肠癌患者提供了独辟蹊径的保肛方法，逐渐引起结直肠外科医师的关注和热议，尤其对于“困难骨盆”患者具有一定的优势，如：可在直视下更精确地确定远端切缘的位置；从下往上的解剖分离能提供更好的手术空间和视野；可与经腹操作上下结合，最大程度地克服“困难骨盆”对手术的干扰。但是，taTME患者吻合口位置低（大多位于齿状线附近），肛管直肠环解剖较为复杂、肌肉牵拉力大，远端荷包不易收拢，手工缝合难以严密，加上开放肠腔增加了感染的风险，诸多不利因素容易导致taTME吻合失败。据文献报道，taTME术后吻合口漏的发生率为5.8%～17.0%[1]，并不优于腹腔镜TME。而且，taTME多为低位或超低位吻合，一旦发生吻合口漏，即使经保守治疗或手术治疗愈合，肛门功能也会明显受损。消化道重建是taTME手术的关键环节之一，重建方式的选择和技术细节的把握与患者术后肛门功能和预后密切相关，本文结合文献就taTME消化道重建的相关问题进行探讨。

1 吻合前需引起重视的几个问题

尽管taTME的消化道重建与经腹TME存在一定的差异，但二者需遵循的吻合原则是一致的。所以，在探讨taTME具体的吻合方式之前，有一些共性的问题需引起重视。

1.1 吻合肠管血运

肠管血运良好是消化道重建的首要原则。在消化道重建之前必须仔细观察和判断待吻合肠管血运情况，确保血运良好。肠管血运好坏的判断标准如下：（1）肠管浆膜面外观偏粉红，肠管有弹性，无明显水肿，蠕动正常；（2）肠管黏膜呈粉红色，切缘有动脉性渗血或喷血（鲜红），相对地，如黏膜面偏白或呈暗红色，切缘为静脉性渗血（暗红），则说明血运不良；（3）如能在肠管切缘水平扪及边缘动脉搏动，则进一步证实血运良好，但部分系膜脂肪较厚者扪及不清。此外，还可以利用一些高科技手段，例如吲哚菁绿荧光成像和腹腔镜多普勒超声彩色血流显像，协助判断吻合肠管血运。根据患者的具体情况选择性保留左结肠动脉，裁剪系膜时避免误伤边缘血管弓，是保证待吻合肠管血运良好的关键。

1.2 吻合口张力

吻合口无张力也是消化道重建的重要原则，taT⁃ME因吻合口位置低，容易产生张力，术后肠管蠕动收缩，加之肛管直肠环肌群的收缩牵拉易出现吻合口裂开，导致保肛失败。要确保无张力，需注意以下几点：（1）吻合完成后，乙状结肠需贴附于骶前，不能悬空；（2）经肛拖出直肠，参考吻合口的位置，近端切缘需超出肛缘3～5 cm；（3）经腹拖出标本，近端切缘需超出耻骨联合下缘5 cm；（4）达不到上述条件时则需要充分松解结肠脾曲和左半横结肠。

1.3 近端切缘距离

依据肿瘤的根治性原则，通常要求近端切缘距直肠肿瘤上缘10～15 cm。而对于新辅助放疗后和合并不完全性肠梗阻的患者，容易出现肠管质量不佳，有必要切除更多的结肠，以确保吻合口的安全和质量。新辅助放疗后的患者容易出现乙状结肠的放射性损伤，导致盆腔段肠管质量变差，具体表现为肠壁纤维化增厚，质地变硬，缺乏弹性，而这正是新辅助放疗后吻合口相关并发症和肠管功能障碍发生率增加的重要原因[2-3]。所以，对此类患者实施近侧扩大切除术（天河术，切除至“髂嵴—第5腰椎”水平以上的降结肠）可能是一种更合理的选择：因其切除了放射性损伤的病变肠管，保证了近端吻合肠管的质量，有望减少术后吻合口相关并发症及相关功能障碍的发生[4-5]。此外，对于合并不完全性肠梗阻的患者，因肿瘤近端肠管扩张，肠壁水肿增厚、质地变脆，如若行一期切除吻合，也建议行近侧扩大切除术，以提高近端吻合肠管的质量，降低吻合口漏的发生风险。

总而言之，在行taTME消化道重建之前，必须综合考量肠管血运、吻合口张力和近端切缘距离这三个因素，确保吻合肠管血运和质量良好、吻合口无张力，从而实现高质量的吻合。对此，笔者的经验包括两方面。一方面需要在术前通过影像学评估了解肠系膜下动脉的分支分型情况、253组淋巴结转移情况、乙状结肠的长度、肠壁的厚度、肿瘤的位置、是否合并不完全性肠梗阻，结合患者的年龄、动脉硬化的程度、有无盆腔放疗史等因素综合考量。另一方面，术中探查进一步明确上述情况后，选择性保留左结肠动脉和松解结肠脾曲：（1）对于乙状结肠较长，左结肠动脉分出早而且管径粗，动脉硬化明显者，清扫253组淋巴结后保留左结肠动脉，吻合有张力时再松解结肠脾曲；（2）对于乙状结肠中等长度，高龄、动脉硬化明显者，也尽量保留左结肠动脉，同时松解结肠脾曲；（3）对于乙状结肠较短，或需切除较长的近端肠管时，则建议根部离断肠系膜下动脉，充分松解结肠脾曲和左半横结肠；（4）如果直肠标本经肛门拖出，则需要在腹腔内裁剪系膜，需在边缘血管弓外侧至少1 cm处操作或者采用由远及近的裁剪方法，以免误伤边缘血管弓；（5）对于系膜肥厚、乙状结肠迂曲、肿瘤体积较大的患者或术者经验不足时，不必苛求经肛取标本，可以从腹部作辅助切口取标本，并在体外裁剪系膜以简化操作；（6）吻合前需再次确认肠管血运良好和质量可靠，吻合无张力；（7）吻合完成后，缝合关闭盆腹膜，或在骶前喷洒生物胶，将近端结肠向下牵拉贴附在盆壁上，可进一步减轻和分散吻合口的张力。

2 taTME消化道重建方式

目前，taTME的消化道重建方式主要有三种：管型吻合器吻合、手工吻合、改良Bacon术（图1）。

图1 taTME的三种消化道重建方式（图片来源于作者团队手术患者）

2.1 管型吻合器吻合

管型吻合器吻合（图1A）是目前taTME最常用的消化道重建方式。其技术要点是：将直肠经肛或经腹拖出体外后，于拟定近端切缘处离断乙状结肠，移除标本；近端肠管置入抵钉座，荷包缝合固定后还纳入盆腔；经肛或经腹作远端荷包缝合，再经肛置入管型吻合器，与乙状结肠对接完成吻合。有别于腹腔镜TME的双吻合器吻合，taTME是单吻合器吻合，近远端都是荷包缝合，不仅避免了经腹直线切割闭合器离断直肠时所需的多次击发，还消除了双吻合器吻合导致的易缺血的“猫耳朵”，理论上可以降低吻合口漏的发生率。但随之而来的问题是，taTME击发吻合后，远侧断端的“甜甜圈”容易出现不完整的情况，反而增加了吻合口漏的发生风险。造成这种现象的主要原因是肠管远侧断端没有充分游离，经常是贴附在盆壁上的，尤其是前壁，从而导致远端荷包难以收紧，吻合后容易出现缺损。对此，笔者认为可采用的办法是：从黏膜向外逐层切开肠壁时，应尽可能垂直切开；当切至盆壁时，则通过牵引近侧肠管有意地向远侧作适当地分离，此时将电刀前端的金属头折弯可方便操作；作远端荷包缝合前，经肛将远端肠管周围再适当游离，或者在远端荷包结扎后，用管型吻合器顶起直肠残端，再从腹腔内将残端周围适当游离。此外，远端荷包缝合推荐用2-0 Prolene线行全层连续锁边缝合或全层连续水平褥式缝合。

抵钉座与穿刺锥的对接也是器械吻合的关键环节，其对接方法包括经腹导管引导法和经肛直接对接法。（1）经腹导管引导法：远端荷包缝合好后，将一塑料导管（如输液管）置入肠管远侧断端，收紧荷包线结扎在导管上，再利用导管将吻合器的穿刺锥导入盆腔，并在腹腔镜下与抵钉座对接，完成吻合。该方法便于观察远端直肠的游离程度和荷包缝合的可靠程度，而且当游离不足或缝合不全时，可在腹腔镜下补充游离或加固缝合；同时也便于判断近端肠管的方向和张力，防止肠管扭曲，但是该方法需要上下两组医师的密切配合。（2）经肛直接对接法：远端荷包缝合好后，将抵钉座杆拉入远端直肠，与吻合器穿刺锥对接，再收紧荷包线结扎于抵钉座杆上；注意收紧荷包线时需将肛门拉钩适当放松，再慢慢旋紧吻合器，完成吻合。该方法相对简便，主要由经肛组医师操作。

需要注意的是，用管型吻合器完成吻合后，建议经肛查看吻合口的完整性和有无出血，酌情使用4-0可吸收线经肛全层间断加固缝合吻合口并止血，尤其是在远侧断端“甜甜圈”不完整的一侧需要重点加固。国内康亮教授团队也建议对taTME的低位吻合器吻合口行经肛手工加固缝合，以降低吻合口的张力和加强吻合口两端的对合，他们的初步研究显示，该方法是安全可行的，51例行经肛手工加固缝合低位吻合口的taTME患者中，只有3例（5.9%）发生需要手术干预的C级吻合口漏，另有1例（2.0%）发生吻合口狭窄[6]。

2.2 手工吻合

手工吻合（图1B）的方法主要有三种：（1）倒刺线连续缝合法：先在3点、6点、9点、12点这四个点位用4-0可吸收线将近端肠管浆肌层与肛门外括约肌或盆壁组织间断缝合固定4针，再用4-0倒刺线连续全层缝合两侧肠管断端，完成消化道重建；缝合不满意处再用可吸收线间断加固缝合。（2）可吸收线间断缝合法：同样先在3点、6点、9点、12点这四个点位用4-0可吸收线将近端肠管浆肌层与肛门外括约肌或盆壁组织间断缝合固定4针，再用可吸收线间断全层缝合两侧肠管断端；先缝合3点、6点、9点、12点处的4针，再在每两针之间均匀缝合3针，共计16针。（3）套入式缝合方法：谢忠士等[7]受改良Bacon术的启发，设计了套入式缝合方法。其技术要点为：在远侧断端3点、6点、9点、12点位置，分别以4-0可吸收缝线于距断缘约0.5 cm处黏膜进针，穿过全层自断缘侧缝出；随后分别于近端肠管3点、6点、9点、12点对应位置，将该带针缝线自距断缘近端约0.5 cm处浆膜面进针，穿过浆肌层，自断缘缝出，结扎缝线后近端肠管的断缘即被套入到肛管之内；最后在每两个点位之间，间断全层加固缝合2～3针，共计12～16针的缝合，完成结肠与肛管的吻合。

2.3 改良Bacon术

改良Bacon术（图1C）的最大优势在于不存在传统意义上的吻合口，避免了吻合口漏的发生。因此，随着taTME的兴起，改良Bacon术开始被用于taTME的消化道重建，以降低吻合口漏的发生率。其技术要点是：将近端结肠连同系膜在无张力状态下拖出肛门外约5 cm，并将肛管切缘或肛缘处皮肤与结肠浆肌层间断缝合固定数针；术后8～12天后，待结肠与肛管的创面粘连紧密，再切除肛缘外的结肠，并将结肠断端与肛管作间断缝合完成肛门成形。改良Bacon术成功的关键在于保证拖出肠管的无张力和良好血运，防止外置肠管的回缩或坏死。对此，笔者认为游离结肠脾曲有助于减轻拖出肠管的张力，而保留左结肠动脉、切除受放疗照射的近端肠管和减轻外科肛管对拖出结肠的压迫则有助于改善外置肠管的血运[8]。

3 taTME消化道重建方式的选择

上述三种消化道重建方式各有其适用条件和优缺点，笔者的经验是主要根据肠管远端切缘的位置选择相应的吻合方式：（1）当远端切缘距离齿状线近侧大于2 cm时，荷包缝合相对容易收紧，而且因距肛缘较远，手工吻合难度较大，故多采用管型吻合器吻合。（2）远端切缘距离齿状线近侧1～2 cm时，则根据术者习惯酌情选用器械吻合或手工吻合。（3）远端切缘距离齿状线近侧不足1 cm或达齿状线以下时，手工吻合更方便，而且待可吸收线吸收后不会残留异物，肛门舒适性可能更好；推荐套入式缝合法，因吻合口的抗张力性能可能更好，相关并发症可能更少。（4）当远端切缘已接近肛缘，或虽位置略高，但合并其他吻合口漏高危因素时（如不完全性肠梗阻、肠壁水肿、新辅助放疗后、术中层面不清出血较多、拒绝预防性造口等），改良Bacon术也是一种不错的选择。该术式将吻合口置于体外，有望使taTME的吻合更加安全可靠。初步研究也显示，改良Bacon术用于taTME的消化道重建可有效避免吻合口漏的发生[8-10]。但是，改良Bacon术也存在一些弊端，例如需要二次手术，住院时间延长，加重了患者的心理及经济负担；在两次手术的间期，患者肛门不适感较明显；容易出现肛周皮肤损害（如湿疹），需要定期门诊扩肛。

4 taTME消化道重建的吻合设计

直肠切除后消化道重建的吻合设计通常包括端—端吻合、端—侧吻合、结肠储袋吻合、结肠成形术，其中最常用的是端—端吻合（又称为直接吻合）。但直接行结肠肛管吻合的患者容易出现低位前切除综合征（low anterior resection syndrome，LARS），具体表现为便频、便急甚至大便失禁，尤其在术后6个月之内明显。相比之下，端—侧吻合、结肠储袋吻合或结肠成形术，因为重建了直肠壶腹的贮粪和缓冲功能，更符合肠道生理，可在一定程度上减轻LARS[11]，提高患者的生活质量[12]。但也有研究显示，TME术后接受端—端吻合、端—侧吻合以及结肠“J”形储袋吻合患者的排粪评分和肛门失禁评分比较差异均无统计学意义[13-14]。

taTME的吻合口位置通常偏低，甚至近肛缘，因而术后LARS可能更为明显。因此，taTME在吻合设计时选择端—侧吻合、结肠储袋吻合或结肠成形术似乎更为合理。但是这三种吻合设计均要求较长的近端肠管，否则容易导致吻合口有张力。尤其结肠储袋吻合与结肠成形术对肠管的游离程度和吻合技术要求均更高，理论上会增加手术难度和手术时间，甚至导致新的手术并发症（如结肠缺血、结肠储袋漏、结肠储袋梗阻等）。综合上述研究结果以及笔者自身体会，我们认为端—端吻合和端—侧吻合操作相对简单，技术较为成熟，应作为taTME消化道重建的首选；而结肠储袋吻合或结肠成形术因操作繁琐且获益不显著，不建议初学者采用。目前，结肠“J”形储袋吻合在taTME中的应用比例仅占2.5%～5.9%[15]，国内更是鲜有报道。

5 taTME术后吻合口漏的预防

肠管血运良好、吻合无张力、吻合操作规范是保证吻合口质量、预防吻合口漏的关键因素。此外，预防性造口和防治感染也是预防taTME术后吻合口漏的重要举措。

5.1 预防性造口

预防性造口对吻合口是否具有保护作用仍存在争议，但目前大部分医师还是持肯定意见。一些高质量的随机对照研究和Meta分析结果均显示，预防性造口可以降低直肠癌术后吻合口漏的发生率[16-17]，至少可降低C级吻合口漏的发生率[18]。而且，预防性造口还有助于解决吻合口漏导致的相关临床问题，缩短平均住院时间，尽早开始术后辅助治疗[19]。但一些反对者认为，预防性造口会给患者的身心带来诸多不利影响，应慎重选择[20]。对此，笔者认为taTME的吻合位置较低，吻合口漏的发生风险较大，而且患者的保肛意愿较强，所以除非术者对吻合口质量有较确切的把握，否则推荐行预防性造口[21]。国外taTME手术的预防性造口率高达88.3%[15]，我国taTME手术的预防性造口率也从2019年统计的49.6%（277/558）[22]，增至最新统计的62.8%（917/1 461）[23]。而且，国际taT⁃ME协助组的数据分析显示，预防性造口虽然不能明显降低吻合失败率，却能减少早期症状性吻合口漏的发生[15]。我国taTME协助组开展的两次吻合口漏危险因素研究均证实，未行预防性造口是taTME术后发生吻合口漏的独立危险因素[23-24]。

5.2 防治感染

taTME的部分经肛操作需在肠腔内或开放肠腔下进行，因而容易造成吻合口周围或盆腔的感染，进而增加吻合口漏的发生风险[25]。因此无菌技术需要尤为重视，包括术前良好的肠道准备，围手术期抗生素的使用，术中近端肠腔的隔离阻断（两次荷包缝合）、多次的术野冲洗和手套更换，术后充分的盆腔引流和肛周护理等[26]。此外，完成精准层面分离和减少创面渗液，也是减少感染发生的重要因素。

6 小结与展望

taTME的消化道重建方式主要包括管型吻合器吻合、手工吻合、改良Bacon术这三种，做到遵循无菌原则、合理选择消化道重建方式、注重操作细节、确保高质量的吻合、多举措预防感染方能最大程度地减少吻合口相关并发症，提高保肛成功率。目前taTME的消化道重建仍存在许多技术难点，要确保吻合肠管的血运良好和吻合的无张力仍充满挑战，在重建方式和吻合设计方面也还有待优化。相信随着外科技术的不断进步和外科器械的不断改良，taTME的消化道重建将变得更加安全、简便和快捷。

利益冲突声明 全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。