taTME与ISR治疗低位直肠癌的临床疗效比较：一项倾向性评分匹配研究*

李正彪，冯清波，王兴琴，徐福建，王琪，黄勇，谢铭

遵义医科大学附属医院胃肠外科 贵州遵义 563000

目前，外科手术仍然是治疗低位直肠癌最根本有效的措施[1]。腹腔镜辅助下的经括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）是治疗低位直肠癌的常用术式之一。低位直肠癌因位置较低，周围直肠系膜薄，操作空间狭窄，器械不易到达，使得保肛手术操作难度大，尤其是男性、肥胖、肿瘤体积大的患者[2-3]。Sylla等[4]在2010年提出了经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，taTME），它在解决狭窄骨盆相关问题方面有独特的优势，也由此成为了直肠癌治疗领域的研究热点。本研究旨在比较taTME与ISR治疗低位直肠癌的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2016年1月至2021年4月收治的122例低位直肠癌患者的临床资料，其中行腹腔镜ISR的有61例（ISR组），行腹腔镜taTME的有61例（taTME组）。术前患者均签署手术同意书，本研究经遵义医科大学附属医院伦理委员会批准（伦理审查批件号：KLL-2021-309）。记录患者一般资料，包括（见表1）：性别、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、肿瘤大小、肿瘤距肛缘距离、术前肿瘤T分期（cT分期）、术前肿瘤N分期（cN分期），以及美国麻醉医师学会（ASA）分级。为达到组间可比性，我们采用倾向性评分匹配（propensity-score matching，PSM）方法对前述资料指标进行分析，以最邻近匹配法按1:1比例匹配，匹配容差为0.1，结果见表2。

表1 倾向性评分匹配前两组一般资料比较

表2 倾向性评分匹配后两组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）术前经结肠镜活检病理诊断为直肠腺癌；（2） 临床分期为 cT1～2N0～1M0期，或者cT3～4N0～2M0期经新辅助放化疗后降期的患者；（3）肿瘤距肛缘距离≤5 cm；（4）年龄18～80岁；（5）无合并结直肠多发原位癌。排除标准：（1）既往有结直肠恶性肿瘤病史；（2）肿瘤有远处转移；（3）合并有肠梗阻、肠穿孔、肠出血等急症；（4）肿瘤侵及肛门外括约肌及肛提肌，或累及邻近器官需要联合脏器切除；（5）患者全身状况差，不能耐受手术；（6）ASA分级≥Ⅳ级。

1.3 手术方法

1.3.1 taTME组 经腹及经肛手术同时进行，由同一团队两组医师完成。（1）经腹组：取头低体位，采取常规5孔法，肠系膜下动脉根部或直肠上动脉根部结扎或离断血管，清扫系膜淋巴结。腹腔镜下裁剪乙状结肠系膜，遵循TME手术原则游离直肠系膜，后方至S4～S5椎体水平，前方至切开腹膜返折水平。（2）经肛组：会阴消毒，经肛门注入稀碘伏溶液冲洗肠腔。于距离肿瘤下方至少1 cm处荷包缝合闭合肠腔。在评估肠腔空间足够后，置入经肛操作平台，建立气腔，灌注CO2（压力为12 mmHg，1 mmHg≈0.133 kPa）。在避免损伤前列腺、阴道、盆腔神经、骶前静脉的情况下，自下而上地分离直肠，直至与经腹组会合后经肛门拖出近端直肠及乙状结肠，距离肿瘤近端15 cm处离断乙状结肠系膜及肠管，移除标本，行结肠—肛管手工或吻合器吻合，根据术中情况决定是否行回肠末端预防性双腔造口。

1.3.2 ISR组 取头低体位，采取常规5孔法。腹腔镜下步骤同taTME经腹组，术中需遵循TME手术原则保护直肠系膜完整性。依据肿瘤下缘与齿状线及括约肌间沟的距离，会阴部操作可分别行部分ISR（肿瘤下缘距离齿状线>2 cm，切口位于齿状线以上）、次全ISR（肿瘤下缘距离齿状线1～2 cm，切口在齿状线下0.5 cm）、完全ISR（肿瘤下缘距离齿状线<1 cm，切口在括约肌间沟）。若肿瘤下缘距离齿状线大于2 cm，可以在腹腔镜下完成直肠的切割闭合，左下腹辅助小切口取出标本，腹腔镜下完成吻合。反之，则经肛门在括约肌间沟直视下切开离断直肠，经肛门拖出近端直肠及乙状结肠，裸化系膜，切断乙状结肠肠管，移除标本，行结肠—肛管手工或吻合器吻合。根据术中情况决定是否行回肠末端预防性双腔造口。

1.4 观察指标

（1）手术相关指标及手术切除标本病理学检查结果，包括手术时间、术中出血量、吻合口距肛门距离、预防性造口比例、术中并发症发生情况、远端切缘（distal resection margin，DRM）距离、环周切缘（circumferential resection margin，CRM）阳性比例、DRM阳性比例，以及淋巴结检出数目。

（2）术后恢复情况，包括拔除导尿管、术区引流管时间，首次排气或排粪时间，恢复半流质饮食时间，开始下床活动时间，术后住院时间及术后30天内再次入院情况。

（3）术后30天内并发症发生情况。

（4）术后肛门功能（采用Wexner肛门失禁评分评价）及生活质量（采用EORTC QLQ-C30量表、EORTC QLQ-CR38量表评价）。

EORTC QLQ-C30量表包括功能领域（5个维度）、症状领域（3个维度）、总体健康水平、6个单项测量项目的内容。EORTC QLQ-CR38量表包括功能领域（4个维度）、症状领域（8个维度）的内容。根据EORTC评分手册进行上述量表的评分，并将其转换为0～100分。症状领域、单项测量项目的得分越高代表生活质量越差和症状问题越严重，总体健康水平、功能领域的得分越高代表生活质量和功能状况越好。

在EORTC QLQ-CR38量表中：很大一部分患者已经停止或很少过性生活，因此未对性功能、性快感、男性性问题、女性性问题进行评估；两组患者均已完成造口关闭，因此未对造口相关问题进行评估；部分术后患者未进行化疗，因此未对化疗副作用进行评估。

术后随访时间最短为6个月，末次随访时间为2021年9—10月，并于末次随访时通过调查问卷对患者术后肛门功能及生活质量进行评估。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。采用PSM方法对两组患者进行匹配。符合正态分布的计量资料采用（）表示，采用t检验比较；符合偏态分布的计量资料采用M（QL，QU）表示，采用非参数检验比较。计数资料采用[n(%)]表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法比较。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标及手术切除标本病理学检查结果比较

两组均顺利完成手术，均无术中并发症发生。taTME组完全或者接近完全切除了直肠系膜。两组手术时间、术中出血量、吻合口距肛门距离、预防性造口比例、DRM距离、CRM阳性比例、DRM阳性比例、淋巴结检出数目比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。见表3。

表3 两组手术相关指标及手术切除标本病理学检查结果比较

2.2 两组术后恢复情况及术后3300天内并发症发生情况比较

两组术后拔除术区引流管时间，首次排气或排粪时间，恢复半流质饮食时间，开始下床活动时间，术后住院时间，术后30天内再次入院比例及术后30天内并发症总发生率比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。taTME组术后拔除导尿管时间晚于ISR组（P<0.05）。见表4。

表4 两组术后恢复情况及术后3300天内并发症发生情况比较

2.3 两组术后肛门功能及生活质量比较

ISR组中位随访时间30个月，taTME组中位随访时间21个月。共5例患者（ISR组3例，taTME组2例）因肿瘤转移死亡而未能随访到患者术后肛门功能及生活质量评分，这部分患者的数据以补充平均数或中位数进行缺失值处理。ISR组Wexner肛门失禁评分为（7.4±4.7）分，taTME组相应为（6.9±3.5）分，两组比较差异无统计学意义（t=0.527，P=0.600）。

在EORTC QLQ-C30量表中，taTME组功能领域的躯体功能维度评分高于ISR组，单项测量项目的腹泻项目评分低于ISR组，差异均有统计学意义（均P<0.05），两组总体健康水平、症状领域各维度、功能领域其他维度、其他单项测量项目评分比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。见表5。

表5 两组EORTC QLQ-C30量表评分比较分，M（QL，QU）

在EORTC QLQ-CR38量表中，ISR组症状领域的胃肠道症状维度、体重下降维度评分高于taTME组，差异均有统计学意义（均P<0.05），两组功能领域各维度、症状领域其他维度评分比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。见表6。

表6 两组EORTC QLQ-CR38量表评分比较分，M（QL，QU）

3 讨论

低位直肠癌位于消化道末端，在不影响完整切除肿瘤的前提下，保肛手术可最大程度地改善患者的生存质量。因为操作空间狭小等局限，ISR治疗低位直肠癌面临着技术上的挑战，存在可能会影响患者术后恢复、增加术后并发症发生风险等问题。Penna等[5]的研究结果显示taTME在手术标本质量控制和短期疗效方面是可靠的。然而，挪威的一项研究结果显示taTME术后的吻合口并发症发生率高于其国内平均水平，术后局部复发率及其增长曲线不乐观[6]。这提示我们，taTME作为一种新兴的手术方式，关于其临床疗效仍需要进行更多的研究与探讨。

本研究结果显示，两组手术相关指标及手术切除标本病理学检查结果比较差异均无统计学意义，其中包括了术中出血量、DRM阳性比例及CRM阳性比例，提示这两种手术在手术安全性及肿瘤切除质量方面是相当的。手术医师会根据术中情况及肿瘤位置高低评估是否行预防性造口，两组预防性造口比例相近，侧面反映两组术中情况相当。Fernández-Hevia等[7]及Matsuda等[8]的研究结果显示，taTME的手术时间短于经腹腹腔镜TME手术。肿瘤位置低，盆底空间狭小，ISR显露困难，而taTME经肛与经腹手术同时操作，理论上taTME操作时间应更短。本研究得到的结果是两组手术时间相近，这可能是我们前期的部分taTME处于学习曲线之内实施造成的。taTME组完全或接近完全切除了直肠系膜，这被认为是可以获得积极预后的重要因素[9]。taTME不仅有助于解决骨盆狭窄、肿瘤位置低等所带来的问题，与ISR相比亦未见增加CRM阳性率。

在本研究中，两组术后恢复情况及术后30天内并发症发生情况相当。taTME组术后拔除导尿管时间晚于ISR组，但ISR组拔除导尿管后有3例患者出现尿潴留，予以再次留置导尿管。taTME通过逆向路径，有助于解决操作空间的局限性问题，能够更加清晰地显露及保护血管神经束（NVB），这可有利于减少对盆腔神经的损伤，降低尿潴留的发生率[10]，这可能是本研究中taTME组尿潴留发生例数较少的原因。吻合口漏是低位直肠癌保肛手术后的严重并发症之一，Penna等[11]的另一项研究结果显示，taTME术后早期和迟发性吻合口漏发生率分别为7.8%、2.0%。本研究并未发现有吻合口漏发生，但taTME组有术后肠管坏死、肠梗阻、盆腔脓肿患者各1例，其中肠管坏死由于近端肠管扭转造成，经二次手术后恢复。肠梗阻患者为不完全性肠梗阻，盆腔脓肿考虑是由于感染或者未察觉的隐性吻合口漏造成，均经保守治疗后恢复。两组各发现吻合口出血1例，ISR组术后第7天发现吻合口出血，予腹腔镜下结扎止血，回肠末端双腔造口后好转。taTME组术后第2天发现吻合口出血，血液自肛门流出，经保守治疗后好转。

随着随访时间的延长，ISR患者肛门功能有不断改善的趋势[12]。另有研究表明，腹腔镜TME手术与taTME术后在躯体功能、腹泻方面比较差异均无统计学意义[13]。本研究结果显示，采用EORTC QLQ-C30量表评估时，taTME组躯体功能维度评分更高、ISR组腹泻项目评分更高，采用EORTC QLQ-CR38量表评估时，ISR组体重下降以及胃肠道症状维度评分均高于taTME组，提示taTME组的生活质量相对更为理想，腹泻症状的减少也有助于更好地维持体重。

基于本研究认为，taTME与ISR应用于低位直肠癌的治疗总体上是安全可行的。taTME术后肛门功能恢复情况与ISR基本相当，前者术后生活质量相对更为理想。但本研究属于回顾性研究，纳入病例数较少，并且未能够对完全、次全及部分ISR进行亚组分析。taTME治疗低位直肠癌的有效性、安全性及对患者术后肛门功能的影响仍有待进一步的前瞻性临床试验探讨。

利益冲突声明 全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。