taTME联合改良Bacon术治疗低位直肠癌30例近期疗效分析*

符智勇，范雨诗，郭庆，杨选华，周冬兵，滕庆，黄海霞，朱永飞，敬荣，任明扬

川北医学院附属南充市中心医院胃肠外科 四川南充 637000

自从2010年Sylla教授完成第一例经肛全直肠系膜切除术 （transanal total mesorectal excision，taTME）以来，taTME一直是结直肠外科领域的研究热点[1]。taTME能够在直视下进行精准解剖，可获得更好的疗效和肿瘤学结果，并提高了低位直肠癌的保肛率[2-4]。但随着手术的进一步开展，吻合口相关并发症日益增多，国际taTME病例登记数据显示，taTME术后吻合口相关并发症发生率为15.7%，预防性造口率高达88.3%[5]。我国taTME病例登记数据显示，taTME术后吻合口漏发生率为7.0%，预防性造口率达65.4%[6]。吻合口漏将导致患者围手术期死亡风险增加，住院时间延长，严重影响患者生活质量[7-9]。如何减少taTME吻合口相关并发症的发生成为外科医师关注的焦点，既往相关研究显示taTME联合改良Bacon术能降低吻合口相关并发症发生率[10-11]。笔者所在的研究团队已采用taTME联合改良Bacon术治疗30例低位直肠癌患者，本文就其近期疗效与taTME一期吻合术进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入川北医学院附属南充市中心医院2020年3月至2021年8月行taTME手术的74例低位直肠癌患者为研究对象，根据是否联合行改良Bacon术分为观察组（n=30，行taTME联合改良Bacon术）和对照组（n=44，行taTME一期吻合术）。两组患者的性别、年龄、体质量指数（BMI）、肿瘤最大径、肿瘤病理TNM分期及术前新辅助治疗情况比较差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1。本研究已通过川北医学院附属南充市中心医院医学伦理委员会批准【批文编号：2019年审（097）号】，并在中国临床试验注册中心注册（注册号：ChiCTR-INR-17 012 158），患者及家属均签署知情同意书，所有病例均加入中国taTME病例登记协作研究（Chinese taTME Registry Collaborative，CTRC）网络系统。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）手术方式为taTME一期吻合术或taTME联合改良Bacon术；（2）病理学诊断为直肠癌；（3）意识清楚，可进行有效交流；（4）年龄18～80岁。排除标准：（1）肿瘤远处转移；（2）ASA分级≥Ⅳ级；（3）肿瘤下缘距肛缘的距离>5 cm；（4）术后随访资料无法获取者。

1.3 手术方法

1.3.1 对照组 患者经腹、经肛手术步骤均严格按照《直肠癌经肛全直肠系膜切除中国专家共识及临床实践指南（2019版）》[12]进行。

1.3.2 观察组 （1）经腹操作：同对照组。（2）经肛操作：荷包缝合、直肠周围间隙的游离均同对照组。与腹部操作会师后，在肛管的四壁预置入4根3-0可吸收缝线（见图1）；经肛门拖出肿瘤及近端肠管（见图2）；裁剪系膜后，用预置缝线初步固定肠壁浆膜与肛管；距肛缘3～5 cm处切断直肠，外置结肠安置小儿麻醉螺纹管并固定（见图3），再用3-0可吸收缝线将外置的结肠浆膜与肛缘皮肤间断缝合固定，针距1 cm。术后2～4周进行二期手术：于结肠肛管瘢痕愈着处切断外置结肠，3-0可吸收缝线行结肠肛管吻合（见图4）。

图1 肛管的四壁预置入 44根缝线

图2 经肛门拖出肿瘤及近端肠管

图3 安置并固定小儿麻醉螺纹管

图4 二期结肠肛管吻合

1.4 观察指标

（1）手术情况：手术时间、术中出血量、吻合口距肛缘距离、术中并发症、预防性造口、中转开腹等。

（2）标本情况：环周切缘阳性率、近端切缘阳性率、远端切缘阳性率、系膜完整度、淋巴结收获数目。

（3）术后情况：观察并记录术后近期并发症发生情况。采用Clavien-Dindo分级法进行分级[13-14]。

1.5 统计学方法

选用SPSS 26.0统计学软件对数据进行处理。服从正态分布的计量资料以（）表示，组间比较行t检验；不服从正态分布者采用M（QL，QU）表示，组间比较行非参数检验。计数资料以（n）表示，组间比较行χ2检验或校正χ2检验或非参数检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

两组均顺利完成手术，无中转开腹，无术中严重并发症。观察组吻合口距肛缘距离均为0 mm，对照组对应为22.5（10.0，30.0）mm。对照组有5例行预防性回肠造口术，观察组无行预防性回肠造口术病例。两组手术时间、术中出血量、预防性回肠造口率比较差异均无统计学意义（均P>0.05），见表2。

表2 两组手术情况比较

2.2 标本情况

两组环周切缘、近端切缘、远端切缘均为阴性，系膜均完整；观察组中位淋巴结收获数目为13.5（6.8，20.3）枚，对照组相应为16.0（11.3，22.5）枚，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3 术后情况

两组均无术后吻合口出血、吻合口狭窄病例。观察组无外置肠管回缩/坏死病例。观察组共出现3例（10%）并发症，包括2例肺部感染（Clavien-Dindo Ⅱ级），经保守治疗后痊愈出院；1例吻合口相关并发症：二期结肠肛管吻合后结肠—肛管部分分离（Clavien-Dindo Ⅲ级），经横结肠造口术后痊愈（造口后期完成造口还纳手术）。对照组共出现8例（18.2%）并发症，吻合口相关并发症发生率为9.1%（4/44）。2例患者出现吻合口漏（Clavien-Dindo Ⅱ级），其中1例伴盆腔感染、发热，予充分引流、营养支持及抗感染治疗后痊愈出院。1例盆腔感染（Clavien-Dindo Ⅱ级）、1例盆腔积血（Clavien-Dindo Ⅱ级）合并尿潴留（Clavien-Dindo Ⅰ级）、1例胸腔来源脓毒症（Clavien-Dindo Ⅱ级）、1例肺部感染（Clavien-Dindo Ⅱ级）、1例尿潴留（Clavien-Dindo Ⅰ级）、1例肠梗阻（Clavien-Dindo Ⅰ级）均经保守治疗后痊愈出院。观察组的总体并发症发生率低于对照组（校正χ2=4.095，P=0.043），两组吻合口相关并发症发生率比较差异无统计学意义（校正χ2=1.931，P=0.165）。

3 讨论

低位直肠癌的保肛问题一直是手术治疗的重点与难点。相较于传统手术视野暴露困难，taTME采用经肛入路的手术方式，改善了盆底解剖的可视化效果，在低位直肠癌的根治性切除术中具有“得天独厚”的优势，其适用于男性、肥胖、前列腺肥大、放化疗后、骨盆狭窄等“困难骨盆”患者[12]。但相比传统TME，taTME因操作难度大、学习曲线长、吻合口漏发生率较高而受到诸多质疑[15-16]。《中国直肠癌手术吻合口漏诊断、预防及处理专家共识（2019版）》[17]亦指出：吻合口与肛缘距离<5 cm可能使吻合口漏的发生风险提升8倍。而行taTME治疗的大部分患者肿瘤位置较低，这是发生吻合口漏的高危因素之一。一旦发生吻合口漏，轻者会导致患者出现发热、盆腔感染、吻合口狭窄、排粪功能恢复差等并发症，严重者会导致患者需行永久性造口术、发生重症感染甚至危及生命[18]。预防性造口是减少吻合口漏的有效措施，但预防性造口存在部分患者发生造口相关并发症、造口还纳后肛门功能差、生活质量差、甚至最终造口无法还纳等问题，同时造口还纳将增加患者的经济负担[19-22]。

Bacon术最初由Bacon教授在1945年提出[23]，此后，该术式又经过国内外众多学者[24-25]的改良，最终形成了目前所使用的改良Bacon术，其原理是将近端结肠切缘置于肛门外，距近端切缘4～5 cm处的结肠浆肌层与肛管缝合固定，一期无吻合口，待肠管与盆腔周围组织粘连牢固后再二期切除置于肛门外的肠管，同时将结肠肛管吻合。

本研究比较了taTME联合改良Bacon术与taTME一期吻合术治疗低位直肠癌的近期疗效，结果显示观察组的总体并发症发生率为10%（3/30），低于对照组的18.2%（8/44）。分析原因可能为相较于对照组，观察组一期手术无吻合口，不用担心吻合口相关并发症和粪便对吻合口带来的刺激及横向张力，术后患者可以早期进食、早期下床活动，对术后肠道功能及排尿功能的恢复有积极的意义，且观察组的二期手术时间点选择在肠管与盆腔周围组织粘连牢固后，手术的麻醉方式选用持续硬膜外麻醉，且为直视下的手工缝合，手术时间短，手术对患者的影响相对较小，术后第二天即可下床活动及进食流质。

观察组二期手术后仅出现了1例并发症。该病例为术后1周出现了结肠—肛管部分分离，后行横结肠造口术对粪便进行转流，待肠管与肛管黏膜粘连紧密后对横结肠造口进行了还纳。该病例为我中心第4例行taTME联合改良Bacon术病例，于术前新辅助放化疗后4周进行二期肛门成形术。二期手术后1周患者出现了肛周疼痛，查体发现结肠—肛管部分分离，考虑原因为二期手术时结肠和盆腔周围组织还未形成牢固粘连。此后，笔者所在的研究团队延长了术前放化疗患者一、二期手术的时间间隔，待肠管与肛管粘连紧密后再行二期手术，未再出现类似并发症。

本研究观察组并未出现外置肠管回缩/坏死等改良Bacon术后常见的并发症[26]，可能与笔者所在的研究团队的操作有关：（1）术中常规保留左结肠动脉，保证了近端肠管血供；（2）根据实际情况游离结肠脾曲，做到腹腔内肠管完全无张力；（3）经肛操作采用StarPort单孔操作平台，起到了较长时间扩肛作用，减少了肛门括约肌对外置肠管的压迫；（4）将拖出的肠管双重固定于肛门外括约肌及皮肤；（5）常规使用小儿麻醉螺纹管支撑外置肠管，使肛门外的肠管直径大于肛门内的肠管直径而不易回缩；（6）常规关闭腹膜使结肠系膜与右侧的盆腹膜固定。

综上所述，taTME联合改良Bacon术的总体并发症发生率低于taTME一期吻合术，在手术时间、术中出血量及病理学结果等方面与taTME一期吻合术相当，临床应用安全、可行。

利益冲突声明 全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。