骶尾部藏毛窦Bascom臀沟抬高术要点解析

鲜振宇，邹齐，胡邦，蔡克宇，张恒，苏丹，彭慧，任东林

中山大学附属第六医院肛肠外科 广东广州 510655

骶尾部藏毛窦是一种发生于臀沟处的后天性、感染性疾病。据估计，其发病率为26/10万，男性发病率约为女性的两倍[1]。骶尾部藏毛窦的主要症状是病变部位皮肤持续有分泌物、流脓或/和疼痛，影响患者的生活质量。有感染症状的骶尾部藏毛窦需手术治疗，手术策略的核心在于消除窦道、一期缝合创面并促进创面愈合，也可开放创面、二期愈合。目前对于骶尾部藏毛窦的治疗尚无“金标准”术式，选择开放或闭合手术尚存在争议[2]。一期缝合术常用的术式有Karydakis皮瓣术、Bascom Ⅱ皮瓣术及Limberg皮瓣术[1]。Bascom认为骶尾部藏毛窦创面经久不愈的原因在于术后臀沟创面处于持续闭合的状态，使厌氧菌更容易在此繁殖，造成臀沟处创面反复感染，而采用皮瓣抬高臀沟，就能够促使创面一期愈合，并减少复发。本文主要介绍一期缝合术中切除组织最少、操作相对简单的一种术式——Bascom臀沟抬高术的手术要点。该术式由Karydakis皮瓣术改良而来，Bascom于1987年首先报道了该术式[3]。现将该术式介绍如下，以期为本专业临床医师开展骶尾部藏毛窦手术提供借鉴和参考。

1 手术步骤

（1）患者取俯卧位，臀部消毒铺巾后，嘱助手完全松开两侧臀部的宽弹力胶布，将两侧臀部往中间推拢，用画线笔标记出臀沟两侧边缘的位置，即是手术需要抬高的区域，如图1。

（2）重新牵开两侧宽弹力胶布并固定回原来的位置，显露臀沟并设计皮瓣。在臀沟范围内用画线笔标记拟切除范围，需包含病灶所在的区域。该区域包含两部分——病灶处皮肤及中线小凹（图2中红色虚线所标识的阴影部分），两侧的刀尖状延伸部分主要是为了减少缝合后皮瓣张力，避免在切口两端形成皮褶，达到切口美容效果。标记时应注意将尾侧尖端指向肛门口，以顺应肛门口皮肤张力线（图2中黑色虚线），减少术后尾侧切口裂开的可能。

（3）沿健侧边缘切开皮肤（图3）并游离皮瓣（图4）。游离皮瓣厚度以皮下脂肪层厚0.5 cm左右为宜，皮瓣过薄可能导致术后皮瓣坏死，皮瓣太厚可能导致缝合后创面张力大而影响一期愈合。游离皮瓣过程中应特别注意反复用手指感受皮瓣的厚度，游离层面不宜太靠近皮肤，以免切穿皮瓣。在游离靠近肛门处（此处臀沟最深）皮瓣时，紧贴尾骨游离可以增加皮瓣厚度，有利于增强抬高臀沟的效果。

（4）再次完全松开两侧臀部宽弹力胶布，将游离皮瓣向患侧牵拉，若皮瓣边缘能完全覆盖患侧标记的切缘，则表示皮瓣游离已经足够，如图5。

（5）切除病灶处皮肤。沿标记好的拟切除区域边缘切开病灶，紧贴真皮层切除病灶处皮肤，显露皮下窦道。皮下窦道通常由瘢痕、肉芽组织、皮屑或毛发等组成。术中仅切除标记区域处的皮肤，保留脂肪及皮下窦道，如图6。

图6 切除病灶处皮肤

对皮下窦道的处理是Bascom臀沟抬高术区别于其他皮瓣术的关键，因该术式仅需清除病灶内的毛发和肉芽组织，可以保留瘢痕组织，以利于抬高臀沟。处理方法可采用刮匙搔刮窦道，笔者团队习惯用纱布对窦道进行反复刮擦去除肉芽组织和毛发，直至创面仅留下瘢痕组织（图7）。对于面积较大的瘢痕组织，可将其横向切成若干小块，利于术后创面愈合。

图7 用纱布反复刮擦皮下窦道

（6）先后用双氧水、碘伏及生理盐水冲洗创面，然后用3-0可吸收缝线分别间断缝合皮下脂肪层、瘢痕及皮肤，如图8。皮下脂肪对合完成后，即已达到抬高臀沟的目的。在完成脂肪层的缝合后，视手术情况在皮下放置引流管，然后用4-0角针微乔线行皮内缝合闭合创面皮肤，如图9。术毕，如图10。

图8 间断缝合皮下脂肪层、瘢痕

图9 皮内缝合闭合创面皮肤

图10 皮肤缝合后创面外观

2 术后管理

患者麻醉苏醒后即可下床活动，正常饮食、排粪，告知患者避免下蹲等会增加臀部张力的动作，其他日常活动无限制。术后口服抗生素5～7 d。术中根据情况决定是否留置引流管，置管患者可在术后第3～5天拔除。创面一期愈合的观察周期大约为两周。术后创面恢复过程如图11、图12、图13、图14。

图11 术后第 22天

图12 术后第 66天（引流管已于术后第 55天拔除）

图13 术后第1122天

图14 术后 99个月

3 讨论

骶尾部藏毛窦是一种复杂程度被低估的疾病，外科医师对其缺乏足够的了解和重视，许多患者手术治疗后因创面愈合不良或复发，常在数年内接受多次手术治疗。Brown等[2]于2019年发表的文章中总结了骶尾部藏毛窦的治疗和研究现状存在的问题：当进行切除缝合手术时，切口应避开臀中线，但外科医师实际手术中一期中线缝合仍然应用很多。《美国结直肠外科医师协会藏毛窦临床实践指南》提出，与闭合技术相比，切除病灶并保持创面开放会延长恢复时间，但开放创面手术仍是最常见的手术方式之一[4]。究其原因，在于大部分外科医师缺乏处理骶尾部藏毛窦的经验、技能或兴趣，且受限于Karydakis皮瓣术、Bascom臀沟抬高术等术式操作复杂，外科医师手术时更倾向于选择难度较小的单纯切除缝合或开放创面手术。此外，目前针对骶尾部藏毛窦开展的临床研究还存在样本量较小及结局评价指标不恰当的问题，对手术结局的评价也缺乏患者感受的相关指标。部分骶尾部藏毛窦皮瓣术存在切除正常组织过多、创伤过大、愈合后瘢痕过大影响美观及瘢痕持续数年的疼痛、牵扯感等问题，但这类手术在《美国结直肠外科医师协会藏毛窦临床实践指南》里仍然被作为Ⅰ类推荐[4]，可能与骶尾部藏毛窦的手术评价体系里缺少对患者术后生活质量的客观分析报告有关。另外，骶尾部藏毛窦的好发人群是年轻人，是社会中的主要劳动力，患者因为手术所致的一段时间内不能正常工作所损失的社会经济成本也应纳入手术治疗的社会经济效益评价中。

目前，关于骶尾部藏毛窦手术方式选择依据的研究证据不足，大部分文献报道来自单中心的病例序列研究或非随机对照试验，这些研究都带有一定的偏倚。骶尾部藏毛窦可由单个无症状的骶尾部小凹扩展成广泛病变，有些病例甚至伴有多次手术造成的瘢痕和畸形，这些不同病例的复杂程度存在差异，但该疾病的分类判断尚缺乏统一的标准。由于骶尾部藏毛窦手术方式和病变类型多样，且一些应用广泛的手术技术也存在具体操作的差异，因而治疗方案的标准化程度很低。本文通过详细介绍Bascom臀沟抬高术，旨在促进该术式的临床应用能向同质化、标准化发展。Bascom臀沟抬高术与其他皮瓣术相比，其优势在于切除组织最少（仅患侧皮肤）、创伤小、操作相对简单、术后瘢痕较小。此外，该术式术后并发症较少，主要为切口裂开或皮下积液，在早期发现之后将创面适当敞开换药，切口一般都能自行愈合。因此，Bascom臀沟抬高术可作为初诊或病变范围较小的复发性藏毛窦的首选术式。Bascom等[5]于2002年报道了32例复杂性、复发性骶尾部藏毛窦患者采用此术式治疗的效果，28例患者达到一期愈合，无复发病例。2007年，Bascom等[6]报道69例难治性骶尾部藏毛窦患者接受Bascom臀沟抬高术治疗，一期愈合率达96%。Bascom臀沟抬高术的缺点是不适用于骶尾部病灶范围较大的患者，因为臀沟抬高术后可能会影响臀部美观，对患者的心理产生不利影响。

针对本病，今后我们努力的方向是尽快开展国内多中心研究，建立统一的骶尾部藏毛窦分类标准，为临床术式选择提供高质量的研究证据；举办系统的培训，推进骶尾部藏毛窦手术方式标准化、同质化；加强对患者术后的随访，设定更加完善的骶尾部藏毛窦手术疗效评价体系，纳入患者的生活质量及成本—效益评价等指标，提高广大临床医师对该病的认识和诊疗水平。

利益冲突声明 全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。