失能老人照护服务碎片化及其整体性治理研究*

2019年党的十九届四中全会提出，积极应对人口老龄化，加快建设居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系。习近平总书记在中共中央政治局第28次集体学习时强调，我国社会保障制度改革已进入系统集成、协同高效的阶段，社会保障制度改革需要提高统筹谋划和协调推进能力，确保各项改革形成整体合力。2021年中共中央、国务院发布的《关于加强新时代老龄工作的意见》指出，坚持整合资源、协调发展原则，构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系和健康支撑体系。目前，我国失能老人照护服务仍处于初步发展阶段，地区之间、部门之间、服务主体之间未能形成协同治理，呈现碎片化的典型特征。整体性治理作为一种公共管理的新范式，引入我国失能老人照护服务领域，有利于深入认识照护服务碎片化问题，提升照护服务的质量，推进“健康老龄化”。

一、失能老人照护服务碎片化问题审视

当前失能老人照护服务供给存在服务质量不高、供给效率低下等问题，其症结在于服务供给呈现碎片化状态，致使服务资源分散管理，难以形成照护服务的合力。破解照护服务碎片化难题，成为提升失能老人照护服务供给效率的关键环节。这就需要理清照护服务碎片化问题的具体表现和主要成因，探究照护服务碎片化问题的突破口。

(一)失能老人照护服务碎片化的具体表现

1.同地关系碎片化

同地关系碎片化是指同级地方政府之间在政策执行过程中缺少必要的交流与合作，从而导致政策执行活动受阻的现象。当前，我国照护服务政策的制定与实施主要依据属地原则，同级地方政府在照护服务政策执行过程中的交流与合作相对不足。对于长期居住在外地的老年人来说，由于随迁等多种原因，其居住地与户口所在地不一致的情况比较普遍，因而难以享受居住地及户口所在地的长期照护政策福利。失能老人照护服务政策的地区差异性主要体现在以下两个方面。

(1)失能等级评定标准不统一。从首批长期护理保险试点开始，各地对失能等级评定标准进行了实践探索，但尚未形成全国统一的长期照护评估标准。虽然2021年7月国家医疗保障局、民政部印发的《长期护理失能等级评估标准(试行)》要求试点城市以两年为过渡期参照完善地方标准，探索建立评估结果跨部门互认机制，但失能等级评定标准存在的内容重叠、表格不统一、各环节时间计量单位不统一、换算复杂等问题仍然尚未解决。

(2)照护服务补偿制度不统一。在此方面，我国目前主要采取服务补贴的形式。随着部分地区长期护理保险试点工作的开展，不同地区试行的长期护理保险制度的形式和标准差异明显。以试点地区长护险政策为例，在保障对象方面，大部分地区以城镇医保职工和城镇居民为主，少部分地区还包括了农村居民；在基金方面，大部分地区主要依托医保基金；在支付标准、支付比例和支付金额方面，不同地区也都有所不同。

2.部际关系碎片化

部际关系碎片化是指在照护服务提供过程中因政府内部各职能部门之间协调不充分所导致的照护服务政策执行受阻现象。由于照护服务往往以医疗、护理、康复、养老综合体的形式出现，服务供给过程涉及民政、卫生管理、社会保障、医疗保障等多个政府部门。因此，服务质量的提升需要政府各部门间的积极协调与合作。照护服务供给部门协同性不高具体表现在以下几个方面。

(1)尚未建立良好的沟通协调机制。康复保健、家庭设施改造、精神慰藉、临终关怀、紧急救助等涉及多部门合作的服务项目进展缓慢。照护服务涉及卫健、人社、民政等多部门，这些部门间尚未建立沟通协调机制，存在多头领导、政出多门等问题。

(2)照护人力流通渠道不够畅通。不同部门在照护人力资源审核和照护机构管理方面存在政策摩擦。如医疗部门和民政部门对照护医疗从业人员的资质标准、照护服务的质量标准不统一。专业人力资源缺乏，照护服务设施存在“空转”现象。失能失智老年人迫切需要的社区家庭医生、健康管理、长期照护、心理疏导和法律咨询等专项照护服务因人力资源受限而难以顺利开展。

(3)服务补偿制度未有效整合衔接。针对失能老人的照护服务补偿制度包括经济困难老年人护理补贴、家庭照护者补贴、家庭养老照护床位补贴、长期护理保险等，这些照护补偿制度存在功能区分度不高的问题。不同部门制定的有关失能老人的补偿制度存在一定的重叠，如长护险与医疗保险、社会救助等不同的筹资机制相互重叠，没有实现有效的政策衔接，护理保险基金重复支付了部分医疗保险、工伤保险等社会保险项目支付的医疗、护理、康复等服务费用。

3.政社关系碎片化

政社关系碎片化是指政府与社会在照护政策执行过程中缺乏必要的交流与合作，导致政府对社会力量整合不力的情况。我国医疗服务供给的主体主要以公办机构为主，而照护服务供给的主体多为民办性质，很难实现“公私”利益平衡，照护供给在数量和质量上都难以满足失能老人的需求。其具体表现在以下几个方面。

(3)市场供给区分度太低，导致照护服务机构很难进行差异化竞争。当前，不同供给主体提供的服务缺乏差异性，主要满足基本的照料服务，难以满足失能老人复合性的照护服务需求。照护服务的需求方以环境、与市区的距离、收费情况来选择照护机构，往往形成需求“扎堆”的情况。

(二)失能老人照护服务碎片化问题的成因

1.照护服务市场具有特殊性

2.民营资本未能顺利进入

3.基层政府执行责任过大

4.“信息孤岛”问题突出

不同部门掌握的失能老人基本信息、照护服务需求和供给服务信息各有不同，但由于数据信息共享机制并未建立，信息壁垒、关键信息缺失等问题比较突出。“信息孤岛”问题使得照护服务主体很难获取有效信息并与其他主体进行充分的交流与合作，服务主体因此很难提供持续性的照护服务，照护服务政策也难以真正执行。

二、失能老人照护服务整体性治理逻辑

(一)整体性治理对解决失能老人照护服务碎片化问题的契合性

1.有效回应失能老人的多元复杂需求

2.充分发挥资源共享效应

在整体性治理过程中，非正式照护与正式照护没有完全独立的领域或明确的任务分工，两个系统之间是一种共享的互补性关系，包括信息共享、网络共享等。在整体性治理体系中，照护机构和人员可以共享失能老人健康状况及其照护服务需求的相关信息，以便更好地进行转介服务。互联网技术、大数据等人工智能产品的运用可以有效降低正式照护服务成本，实现照护服务的精准化、精细化，进而提高照护资源的配置效率。在多学科照护团队管理中，由于共享信息机制的建立，服务对象与多元服务提供主体参与难度降低，以需求为导向的照护服务决策过程更加便捷，照护质量也更容易得到监督控制。

3.促进失能老人照护服务品质的提升

(二)失能老人照护服务整体性治理框架

1.失能老人照护服务整体性治理的前提

(1)保障服务对象的全民性与精准性。全民性强调老年福利权利获得的正当性，精准性强调照护服务治理的有效性。实现照护服务供给整体性治理，需要协调好公平与效率的关系。一方面，要减少失能老人照护服务碎片化造成的政策效能损耗；另一方面，要充分考虑个体的异质性和差异化需求，在实现效率过程中最大限度地保证公平，推动照护服务的整体性治理进程。

2.失能老人照护服务整体性治理框架主体责任划分

图1 失能老人照护服务整体性治理框架图

(2)国家的兜底作用。国家兜底功能要以照护需求为出发点，适度承担照护责任，避免福利主义陷阱。政府应确立照护服务制度的瞄准机制。一是确立共性化与个性化相结合的照护服务体制，在政府兜底服务与非兜底服务、收费服务与自费服务等方面达到平衡；二是建设地区性失能老人个体信息平台和群体大数据中心，对照护基础设施建设和人力资源储备情况进行摸底和实时跟踪，提高规划的科学性和合理性；三是建立第三方评估机制，通过有效的照护服务评估机制，对照护服务进行科学管理。

三、失能老人照护服务整体性治理的优化

随着社会的发展，“健康老龄化”理念逐步深入人心，人们愈发关注老年人口生活质量和生命质量的提高及其尊严的维护和独立人格的保护。与此同时，我国社会保障制度改革已进入系统集成、协同高效的阶段，照护服务领域也需要统筹谋划和协调推进，失能老人照护体系整体性治理已成为必然选择。

(一)失能老人照护服务整体性治理主要理念

1.需求导向

2.分类服务

分类服务是针对不同失能老人的情况和需求，采取不同的照护服务方式。第一，将服务对象类别化。根据当前失能老人的状况，将服务对象分为照护贫困型、照护贫困边缘型和照护非贫困型。其中，照护贫困型主要指照护经济资源、照护人力资源等特别缺乏的失能老人。照护服务对象应首选照护贫困型失能老人，重点和优先保障特困、失能、高龄、病残、空巢、孤寡老人的养老需求，尽力满足其多层次、多类别的照护服务需求。第二，使服务内容类型化。根据失能程度设计照护服务供给体系，使失能老人可以获得全周期的照护服务。

3.服务供给多元化

照护服务涉及多个服务提供主体，需要各级职能部门、市场、失能老人及其家庭厘清主体责任，完善其互动机制，实现多元共治。第一，主体多元化是指公共服务生产者除公共部门外，还有家庭或市场等私人部门和社会组织；第二，照护服务供给主体多元发展需要一系列相关制度和机制的保障，从而使各供给主体发挥自身优势，实现优势互补，最终达到提供优质、高效的照护服务，满足失能老人的需求。

4.全生命周期持续管理

(二)失能老人照护服务整体性治理实现路径

1.确立持续照料战略目标与服务体系

(2)促进医养融合。医养融合是整合性供给模式的核心内容，不是简单的“医+养”，而是根据实际情况，理顺管理机制，使医养资源充分整合。国外虽不强调医养结合，却以多学科会议、个案管理为主要内容的照护服务、老年病学及住院服务等多种形式实践着“医”与“养”的协同供给。一是精确区分“医”和“养”的功能定位，降低套取医保基金、长期护理保险基金的道德风险；二是确定照护机构准入、退出的标准，探索第三方评估机制，完善相应的监管制度；三是建立有效的激励相容机制，鼓励和支持更多的社会力量进入医养结合领域，为失能老人提供住院治疗、康复期护理、稳定期生活照料以及安宁、疗护一体化的连续性的健康养老服务。四是提高医护人员的积极性，完善激励机制和绩效考核机制，通过鼓励医生多点执业，促进医护上门服务。

(3)推动康养对接。失能老人主要面临非疾病期、慢性疾病期、疾病急性发作期三种身体状况。相较于非失能老人，失能老人康复期较长，需要专业康复技术的介入才能更好地恢复身体健康。在整体性治理照护模式下，失能老人和非正式照护者的需求将是照护服务提供的核心指标，多学科会议/咨询、多学科照护计划与个案管理是照护服务提供的重要手段。失能老人可以根据自己的实际需求，选择居家照护、初级保健、住院服务等不同的照护服务。在这一过程中，需要对康复学、护理学、老年医学等不同学科进行整合，多学科的诊疗协议、共享的医疗信息系统以及合理的任务分工是整合的必要前提。

2.构建照护服务整体性治理网络与平台

3.提升多元主体服务供给与治理能力

(1)兜底适度普惠性服务。应通过多种途径了解失能老年人的福利需要，分人群、分目标、分类型、分阶段制定组合式普惠型福利制度，使失能老人获得的制度性福利更具有效性和普惠性。考虑到社会经济发展与人口年龄结构等因素，我国照护服务体系也应属于适度普惠性范畴。一是对人群、服务内容有所选择，对服务提供水平进行限定，即并不是所有的失能老人都可以享受免费的照护服务，并不是所有的照护项目或不同的服务水平的服务都作为公共服务进行供给。二是鼓励服务提供者的整体性供给行为，如通过补贴或奖励方式弥补综合评估和制定护理计划、在多学科团队内进行咨询和协作等所花费的时间和资源成本。

(2)拓展特需照护服务。与适度普惠型照护服务相对应的是特需服务，特需服务的供给主体是市场，在市场拉动照护资源优化配置的基础上，应发挥政府宏观调控导向作用，整合社会资源向照护服务产业流动。一是政府需要明确普惠型服务和特需服务的界限，运用市场机制满足失能老人的特需照护需求，推动养老事业和养老产业共同发展。二是可以通过专项拨款、补贴、税收减免等措施激励民间资本参与照护项目规划、机构质量认证以及设计研发符合失能老人及家庭需要的照护服务产品等。

4.探索服务支付方式改革与整合衔接

(1)整合供需双方补偿方式。政府支持可按照支持的主要去向分为补需方和补供方两种方式。补需方是对老年人的直接补贴，主要形式有政府购买养老服务、养老定额补贴和养老服务券等。补供方是指对照护服务的财政投入倾向于投向服务提供方，主要有直接提供服务、给予税收和水电费等优惠补贴。目前两种方式各有利弊，补供方容易造成资源配给公平性欠佳问题，补需方因失能老人对照护服务的需求具有被动性而影响支持的直接效果。从目前的情况看，从失能老人及其家属的切身利益出发，只有充分认识两种补贴方式的优势与劣势，扬长避短，综合运用，才能促进照护服务事业的发展。

(2)拓宽市场融资范围。随着照护服务日益受到民众和社会组织的关注，政府对照护服务的关注点应从硬件设施的建设方面转换到服务供给功能和质量的提升方面。关于服务供给功能和质量的提升，一方面需要提高社会资本参与的积极性，在公立资源丰富的地区，鼓励政府和社会资本以PPP等方式进行合作；另一方面，对不同的服务项目采取针对性的服务补偿方式，以保证服务提供的高效性。

(3)有效衔接支付保障制度。从世界范围来看，对于失能老人照护服务的筹资机制，大部分国家采取服务补贴的形式，少部分国家采用长期护理保险的形式。服务补贴和保险方式各有利弊，前者相对灵活，但在保障力度方面，后者则更具有优势。不论采取哪种形式的融资方式，不仅需要注意资金的可持续性，更需要注意服务提供与经济补偿的平衡性。因此，从国家层面对现有护理补贴、长期护理保险以及其他社会保险的服务筹资方式进行整合，统一评估标准、完善申请制度，提高覆盖面和补贴标准，将会引导合理的服务供给和需求行为，有助于促进实现失能老人照护服务的供需平衡。