补肾活血法治疗糖尿病勃起功能障碍的研究进展

王 琛 杨文涛 申振南　

补肾活血法治疗糖尿病勃起功能障碍的研究进展

王 琛1杨文涛2申振南1

（1.广西中医药大学，广西南宁 530001；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西南宁 530001）

勃起功能障碍是男性糖尿病患者的常见并发症之一，也是男科门诊常见病。中医认为其病机为肾虚，采用补肾活血作为治疗大法。补肾又可分为补肾阴、补肾阳等不同治法，文章从中医对治疗糖尿病ED的病机及治疗理论研究入手，详述补肾活血法在治疗糖尿病ED中的应用，以期为今后中医药治疗糖尿病ED的相关研究提从借鉴。

补肾；活血；糖尿病勃起功能障碍

引言

勃起功能障碍（Erectile dysfunction，ED）是男科常见的一种疾病。其主要临床表现为男性在性刺激或有性欲的情况下，阴茎无法正常勃起，或虽能勃起但是硬度不够，或能勃起但是不能维持，以致无法达到满意的性生活，出现上述情况的时间一般超过3个月[1]。尽管勃起功能障碍是一种良性病症，但是它与男性患者的身心健康密切相关，会导致夫妻双方关系不协调，甚至严重影响家庭和谐。因此，男性的勃起问题引起了国内外很多研究人员的广泛关注。刘德峰等[2]在2009年时统计了我国北京、上海等11个城市5年的门诊ED患者，发现该病的患病率在逐年上升，其中30～50岁的ED患者超过六成。

引起ED的原因有很多，常见的原因多为年龄、高血压、冠心病、糖尿病、抽烟史、血尿酸水平[3]等。《黄帝内经》将该病称为“阴器不用”“阴痿”“筋痿”[4]，并认为该病的发病多为肝肾两脏关系最为密切。此外ED也是糖尿病（Diabetes）患者常见的并发症，有研究显示，对于2型糖尿病的患者出现ED的概率是非糖尿病患者的2～3倍[5]，并随着患者年龄和病程的长短逐步加重。糖尿病性ED（Diabetes erectile dysfunction，DED）比非糖尿病ED患者症状更加明显，治疗也更加棘手[6]。目前国内外研究人员认为糖尿病勃起功能障碍可能与患者的体内高糖毒性影响了阴茎血管改变及内分泌紊乱有关[7]。公认的主要机制为微小血管病变[8]。

由于中国人受到传统文化的影响，绝大部分ED患者不愿意向他人反映自身夫妻生活质量，也不愿意依赖西医药物来帮助勃起，更多人选择中医药来进行治疗。近年来，中医药治疗DED的临床报道倍受瞩目，这也反映出中国传统医药治疗此病的巨大优势。有研究认为，该病的主要病机是肾虚[9]，故而补肾壮阳一般作为中医治疗ED的主要治法[10]，或补肾疏肝理气[11]、或补肾散寒祛湿[12]，然而补肾兼以活血者较少，本文通过结合现代临床研究和文献资料进行研究，并基于补肾活血法的理论探讨对DED的中医治疗思路。

1 中医对治疗DED的病机及治疗理论研究

1.1 古代医家对DED的认识

中医学中没有对糖尿病性勃起功能障碍有明确的病名，糖尿病在祖国医学中被称为“消渴”，古代医家认为其主要病机为阴虚津亏，燥热偏胜，本为阴虚，标为燥热，消渴日久，气阴两虚，可累及心肾，另外“久病必瘀”“久病累肾”，出现肾虚血瘀。同时血为气之本，气为血之帅，气不足可致血运无力，从而有瘀血的产生。现代医学也认为糖尿病的一些并发症多和瘀血有关，而勃起功能障碍作为糖尿病的常见并发症之一，与瘀血的关系也是最为密切。

肾精是肾生理活动的物质基础，可壮“宗筋”维持男性性器官的生殖生理功能。《内经》中以“八”为周期对男子的生长生殖进行了描述，并把阳痿的病因归为“气大衰而不起不用”。《诸病源候论》中提到“劳伤于肾，肾虚不能荣于阴器，故痿弱也”，认为该病多由劳伤及肾虚引起，《济生方》中提出真阳衰惫可致阳事不举。《景岳全书》中记载：“阳痿不起，多由命门火衰，精气虚冷。”所以古代中医大家多认为肾是引起阳痿的主要病位。而肾气、肾精、肾阴、肾阳皆可导致阳痿。阴茎的勃起除了依靠肾的营养，还与血脉通畅与否有关[13]，现代医学研究显示，阴茎的勃起反应是神经-内分泌-血管调节下的一种复杂过程[14]。可见脉道通畅，阴茎受气血濡养，才能正常勃起。

1.2 近现代医家对DED的认识

现代中医大家们对糖尿病ED的认识各有不同。徐福松教授作为现代中医男科第一人，主张补肾舒筋活络的理念用来治疗阳痿[15]。因为其在诊疗时发现多见气滞血瘀证，但在采取活血化瘀法治疗的同时还兼顾调理其他五脏的生理功能，尤其脾胃的功能。“治痿非独肾也”的学术思想[16-18]在指导临床治疗上取得到较好效果。

王琦[19]认为“湿热瘀虫毒”是阳痿的主要病因，而现代人生活习惯饮食习惯的改变，使阳痿多属于虚实夹杂，病位在肾、脾、肝三脏。王教授特别从肝论治阳痿，他认为肝主藏血，主筋，肝经的巡行绕阴器，气血充盈是阴茎勃起的基础，若血流不畅则血脉瘀阻，阴茎宗筋得不到血液的营养，就会软弱无力，表现为阳痿。

吴茂林[20]认为该病的病因为毒邪壅滞，现代生活物质条件极大丰富，人们过食肥甘厚腻，加上缺乏运动，过量的糖分摄入难以被脾胃运化，无法转化为水谷精微滋养全身，日积月累，积聚为糖毒，同时糖尿病的病程一般较为绵长，所谓久病必瘀，瘀血贯穿整个糖尿病的病程，糖毒瘀毒脉络，导致脉络不通是糖尿病阳痿的关键原因，因此吴茂林把解毒活血通络作为治疗总法则。

王坤根[21]名老中医认为湿热是该病的主要致病因素。湿热引起阳痿的主要病机为气化失常，水湿内生，湿热闭阻气机。现代人肆意饮食，过食生冷辛辣，致使脾胃虚弱。对于这类患者，王老首重气化，以“健脾化湿”之法治之。

贾海骅等[22]提出“痰瘀互结，毒损宗筋”的思想理念。糖尿病患者多伴有高血压、心脑血管等疾病，以动脉硬化作为主要病变特点，微小血管病变作为主要病理变化。糖尿病患者最终阴茎血管会发生改变，影响到勃起功能。结合久病必瘀、久瘀入络的中医理论，首重宗筋的功能改善，摒弃了惯有的思路，通过荣养宗筋而纠正宗筋驰纵，治疗阳痿，能有效改善阴茎勃起障碍。

从中医学的角度分析，阳痿的病因虽复杂，但不外乎以肝郁、脾虚、肾虚、血瘀为主，而阴茎的勃起有赖于血液的供应，凡会影响血液供应的因素都有可能会引起阳痿，这与消渴的病因病机相符合，所以肾虚血瘀是导致DED的主要病机。

2 补肾活血法在治疗糖尿病ED中的应用

2.1 肾精不足，脉络失养

肾为先天之本，脾为后天之本，肾精不足，或先天禀赋不够，则常常造成孩子生长发育迟缓，甚至生殖功能不足等，常表现为阴茎短小，或睾丸发育较小，性欲望较低，性交表现是阴茎硬度不足，或精液稀薄，量较少，则不易生育。肾精，为宗筋濡养的重要源泉。如果房劳过度、手淫过量、恣情纵欲等，易耗损肾精，命门火衰，或宗筋经失养，也容易表现为阴茎无法勃起。临床选方五子衍宗丸，用以补肾益精填髓，方选枸杞子、覆盆子、菟丝子、五味子。车前子。方中枸杞子、菟丝子补肾填精，五味子益气生津，收敛固涩，覆盆子益肾固精，车前子可利尿通淋。闫京宁[23]通过网络药理学进行分析五子衍宗丸的作用靶点及有效成分，发现其高频靶点为血管内皮生长因子，胱氨酸蛋白酶3、白介素6和雌激素受体ɑ，认为这些五子衍宗丸通过这些靶点作用于阴茎，从而改善勃起功能。叶垣[24]运用五子衍宗丸加味治疗阳痿效果显著。王建中等[25]采用复方玄驹胶囊补肾填精，治疗糖尿病性ED患者62例，均有较为明显的效果。马平[26]运用十宝汤补肾填精益髓治疗肾精不足的患者，功效显著。

2.2 肾气不足，血运无力

肾气为先天元气，乃全身气之根本。气行则血行，气虚则无力推动血液在血脉运行，从而导致血瘀。临床常见年老体衰，或久病及肾或房劳过度的患者，表现为阴茎萎软、勃起无力，伴有乏力腰酸累、小便清长等。选方金匮肾气丸，补益肾气，温阳行气。组成有地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子等。方中地黄、山药、牡丹皮补益肾气、滋补肾阴，桂枝、附子温补肾阳，茯苓、泽泻补脾益气。山茱萸补益肝肾，收敛固涩。黄瑜[27]通过动物实验认为金匮肾气丸改善糖尿病大鼠雄激素水平并能提高性能力。王军等[28]通过缬沙坦联合金匮肾气丸能够明显提高糖尿病ED患者的性生活质量。

2.3 肾阳虚衰，寒凝血脉

肾阳乃元阳，是人体阳气的根本，肾阳亏虚并且伴有瘀血从而导致的糖尿病ED患者。临床以阳器不举、神疲倦怠、会阴及四肢寒冷、腰酸膝软、面色无华、小便清长、夜尿频繁、甚至面浮肢肿、舌淡苔白脉沉细等的主要症状。临床上，常用右归丸[29]做为主方。方中附子、肉桂、鹿角胶，均具有补肾温阳、生精养血之效；熟地黄、山茱萸、山药、枸杞子，具有滋阴补肾、益精填髓之效；方中佐以菟丝子、杜仲、当归，其中菟丝子与杜仲补肝肾、健腰膝，而当归养血中和血[30]。有研究显示，右归丸能够改善勃起功能可能是与其具有抗氧化应激功能有关[31]。通过提升阴茎海绵体抗氧化应激能力来影响细胞凋亡的进程，达到治疗勃起功能障碍的目的[32]。并且现代药理研究也有相关实验表明，熟地黄[33]和杜仲[34]的提取物中检测到有抗氧化应激的相关成分。另有一些研究表明，右归丸可以改善体内激素的分泌，影响垂体的分泌激素来刺激睾酮的的生成，从而改善“阳痿”的症状[35]。汪洋[36]、王继业等[37]研究显示右归胶囊对治疗ED效果比较显著。刘晓强等[38]在给大鼠喂食右归胶囊后，发现大鼠阴茎海绵体内的抗氧化酶活性有明显增高。同时还发现可以减缓阴茎血管内皮细胞及平滑肌细胞的凋亡。胡彦军等[39]发现右归活血汤能够增强患者夜间勃起次数。

2.4 肾阴亏损，血脉凝结

肾阴亏损并伴有瘀血的患者，临床表现多为阳事不举，或者举而不坚，常常伴有腰膝酸软、眩晕耳鸣、失眠多梦、遗精、形体消瘦、舌红少津、脉细数等症状，临床常用方为左归丸。用以滋补肾阴、益精填髓。方选生地、熟地滋阴养血，凉血泻热；天花粉、丹皮可清热养阴，养血活血；菟丝子、枸杞子、金樱子、川断、桑寄生滋补肾阴，固精强腰；茯苓健脾益气，宁心安神。吴强等[40]用滋阴壮阳的方法，研究发现对阴茎的勃起有明显的效果。杨浩等[41]通过十三味滋阴壮阳胶囊治疗糖尿病阳痿，能够改善患者症状，效果比较显著。现代医学研究也发现，补肾活血的中药可以改善阴茎血流情况，也改变氧化应激的环境[42]。

3 补肾活血法在治疗中的注意事宜

在临床上治疗糖尿病性ED时，需要运用整体观念，根据患者的临床表现进行辩证分析[43]，发挥中医的特色，只有符合肾虚血瘀证才可以采用补肾活血的治疗方法，否则会适得其反，甚至会加重病情。如若脾胃湿热的患者，加以大补的中药，反而会让湿热更甚，患者病情更加复杂。因此，作为中医的医生，更需要在辨证上下功夫。若阴阳家识不清，或寒热辨不准，则往往会损害病人的阳气。伤害病人阳气也会影响到病人寿命。糖尿病ED的患者一般都是病程漫长。在漫长的病程中，不同时期可能会出现不同的证型[44]，在疾病初始可能是肾气虚，日久损及阴阳，甚至肾精亏耗的地步。这就更加体现出辨证在治疗糖尿病ED中的重要性。

ED属于中医痿证的范畴，所以在治疗时，往往要兼顾脾胃。在进行补益的同时，注意滋腻药物的使用，还可以增加一些健脾胃的药物，加以运化。

此外，所以在治疗的同时应当加一些巡行肝经的药物，如柴胡、香附等。此类药物往往有疏肝解郁的功效，对于久病抑郁的患者效果更佳。

在采用中医辨证治疗的同时，也要注意合理使用胰岛素或降糖类药物辅助治疗。严格控制患者血糖水平[45]。

4 结束语

临床上糖尿病ED的患者病因比较复杂，病情又各不相同，部分患者会抗拒服用西药，认为会有依赖性和不良反应。所以男科医师可采用传统医学的方法来治疗，通过辨证论治，在治疗糖尿病ED上取得了一定的进展，相比西药的持续时间短、副作用多的缺点，中医药占了很大优势。当然中医药的治疗也会存在一些问题，缺乏大数据、大样本的临床研究。因此更应当深挖中医药的潜力，建立更加科学的临床研究，同时也要加强基础方向上的研究，为中医药治疗糖尿病ED提供临床和基础的科研依据。

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Research Progress of Tonifying Kidney and Activating Blood Therapy in the Treatment of Diabetic Erectile Dysfunction

Erectile dysfunction is one of the common complications of male patients with diabetes, and it is also a common disease in male outpatient department. Traditional Chinese medicine believes that the pathogenesis is kidney deficiency, which is treated by Tonifying the kidney and activating blood therapy. Tonifying the kidney can be divided into tonifying the kidney yin, tonifying the kidney yang and other different treatment methods. Starting from the research on the pathogenesis and treatment theory of traditional Chinese medicine in the treatment of diabetes ED, this paper details the application of tonifying kidney and activating blood therapy in the treatment of diabetes ED, in order to provide reference for the future research on the treatment of diabetes ED with traditional Chinese medicine.

tonifying kidney; activating blood; diabetes erectile dysfunction

R698

A

1008-1151(2022)07-0092-04

2022-05-19

王琛（1992－），男，广西中医药大学在读硕士研究生，研究方向为男性病诊疗。

杨文涛（1972－），男，广西中医药大学附属瑞康医院主任医师，教授，博士研究生导师，博士，研究方向为男性病诊疗。