急性心肌梗死临床治疗的研究进展

陶清芬 徐家旋　

急性心肌梗死临床治疗的研究进展

陶清芬 徐家旋

（广西国际壮医医院，广西南宁 530000）

急性心肌梗死是心血管病最严重的表现，具有发病快、病情严重、致死率高等特点，心血管疾病尤其心梗患者日趋增多，严重威胁人民的生命财产健康。不断探寻各种经济、安全、高效的治疗手段，成为了当前科研人员研究的重点。文章在此基础上，总结近年急性心梗的治疗现状，以期临床治疗提供参考。

急性心肌梗死；溶栓；手术；药物；中医治疗

引言

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠状动脉疾病的最严重表现，全球每年发病人数约有700万人，且死亡人数可超过三分之一[1]，严重威胁人民的生命健康。根据《中国心血管健康与疾病报告2020》显示，我国目前心血管患病人数约有3.3亿，且发病率持续增高，在我国城乡居民死亡原因中占据首位，这不仅危害了人民健康，且带来日趋加重的经济负担[2]，而急性心肌梗死在心血管疾病中尤为常见。急性心肌梗死指在冠状动脉硬化、狭窄的基础上，产生一系列生理病理变化从而导致心肌的缺血缺氧，进而诱发心肌坏死等的表现。现代医学认为尽快恢复心肌血液的再灌注，防止梗死面积继续扩大，并最大可能地保证心肌供血等是其治疗原则。祖国医学对急性心肌梗死的认识源远流长，并将其归属至“真心痛”或“胸壁心痛”等范畴，并认为其主要病机为瘀血阻滞心脉、不通则痛所致，故其基本治则大多根据活血祛瘀进行辨证论治。随着医学不断地发展，技术的不断进步，针对急性心梗的治疗方法越来越多，本文据此做一综述以总结近年急性心梗的治疗现状。

1 西医治疗

1.1 溶栓治疗

急性心肌梗死发病时心肌的坏死程度与范围是由冠脉闭塞所持续的时间决定[3]，因此尽早为缺血心肌恢复有效再灌注，有利于保护患者的心室功能，挽救濒死心肌，改善预后。溶栓治疗通过动脉内或外周静脉给药，能为急性心梗患者尽早恢复心肌有效再灌注，避免因条件不允许或不能直接PCI等从而错失早期心肌再灌注时机，尤其是在我国乡镇等偏僻地区，对于急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）的患者，溶栓治疗更加重要。根据近期诊疗指南及相关专家共识，在早期STEMI患者中立即溶栓比延迟PCI患者的预后更好，特别是在120分钟内，溶栓仍是恢复心肌有效再灌注的重要手段[4,5]。有研究发现，先溶栓后再行PCI治疗AMI的临床效果不比直接PCI效果差，甚至预后优于直接PCI。张敏霞等[6]分析150例急性心梗患者，发现观察组患者先行溶栓后在6～48小时内再行PCI治疗，也可使血管得到有效再通，梗阻冠脉得以快速解除，心肌功能得以尽快恢复，其总体疗效优于直接PCI治疗，且预后质量更高。因此，对于有条件的地区，AMI治疗仍是以直接PCI为主，对于条件缺乏或不全的地区，首选溶栓治疗后再考虑行PCI治疗仍是一个较优的选择。

第一代溶栓药物主要以尿激酶和链激酶为代表，其优点在于拥有很强的溶栓作用，在临床治疗上效果显著，但同时存在容易诱发过度出血、过敏等不良反应，目前在临床上已较少应用[7]。第二代溶栓药物以尿激酶原、阿替普酶等为代表，其功效强于第一代，但半衰期短，短时间内需大量用药，亦容易诱发出血等不良反应。林杰中等[8]对比急性心梗中使用阿替普酶与尿激酶静脉溶栓在临床上的有效性与安全性，结果发现前者的再通率明显高于后者，且阿替普酶药出现不良反应的发生率及预后死亡率相较后者明显降低，安全性更好。第三代以瑞替普酶等为代表，其溶栓效果更显著其安全性更高，是目前临床上使用最多的溶栓药物。有研究发现，临床上使用瑞替普酶溶栓治疗AMI再通率显著高于对照组的阿替普或尿激酶，临床有效性与安全性更加显著[9,10]。第四代溶栓药物为PAI-1抑制剂，能够提高t-PA在血浆中的浓度从而达到溶栓目的，其具有半衰期长、副作用更小并可口服等优点，但目前尚无相应临床实验结果出现，仍需进一步的研发[11]。

1.2 手术治疗

手术治疗分为介入手术治疗和搭桥手术治疗，是目前临床上治疗AMI最主要的治疗措施，能为患者尽快恢复心肌再灌注，降低患者死亡率，改善AMI预后的发生。介入手术即经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），是临床上在急性心梗患者中应用最多治疗手段，而搭桥手术即冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG），通常对多支动脉狭窄严重的患者采用此法。

PCI手术作为目前急性心梗尤其是STEMI患者中最重要的治疗手段，临床上确切疗效，深受人们青睐。丁延龄等[12]发现，与择期PCI治疗相比，直接PCI更有利于改善AMI的冠脉血流供应，有利于术后患者心功能的恢复，预防心梗的再次发生，从而提高预后。但对于非ST段抬高型心肌梗死（non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）患者，是否需要行直接PCI，有学者提出不同意见。邹华伟等[13]研究认为，非ST段抬高型心肌梗死患者延迟PCI（1周后）比直接PCI在术后1个月临床疗效更显著，心功能恢复更佳，还能降低术后心血管不良事件的发生。然而根据国外最新专家共识[14]，针对STEMI患者仍是建议行直接PCI，并在有可能情况下推荐直接置入支架；而在NSTEMI患者中，直接PCI和延迟PCI两者5年预后相差不大，但针对高危患者（伴有心衰或心源性休克等），仍是建议24小时内行PCI治疗。PCI手术虽效果明显，但其不良反应较多，术后患者深受其扰。有研究显示，PCI术后患者有17%～47%会引发焦虑、抑郁状态，而焦虑、抑郁作为心血管的高危因素，又会进一步诱发心梗的发生并加速患者死亡[15,16]。造影剂肾病也是一种较为常见且严重的并发症，PCI大剂量造影剂的使用容易导致急性肾损伤，并进一步增加慢性肾衰及其他术后并发症的发生率[17]。其他诸如PCI术后支架处血栓、支架脱落或桡动脉闭塞等，均可对患者造成严重影响。

CABG也是治疗AMI的重要手段之一，其适应征主要包括不适用PCI或PCI治疗失败、左主干病变或合并多支冠脉狭窄解剖异常等。临床上CABG主要分为体外循环和非体外循环两种，过去将传统的体外循环冠脉搭桥术作为治疗的金标准，但临床观察发现其并发症较多且高危，非体外循环冠脉搭桥逐渐受到临床医师的认可。黎明等[18]研究发现，采用非体外循环冠脉搭桥的患者术后恢复优于采用体外循坏的治疗的患者，相应并发症及住院时间等亦少于体外循坏。彭晓波等[19]研究认为非体外循环冠脉搭桥术不需要心脏停跳，可减轻术后相应并发症的发生，对急性心梗患者更安全、有效。然而，目前对AMI患者进行CABG手术时机的选择研究较少，现仍未取得明确共识。国外有学者研究发现，6小时后进行CABG的急性心梗患者病死率明显高于6小时内进行CABG的患者，5年随访也发现病死率前者高于后者[20]。而Tomoaki等[21]研究却发现，急性心梗患者进行CABG的术后病死率与手术时机选择并不相关，与患者高龄、心梗范围、是否已接受过CABG等因素密切相关。但国内学者通过对比不同时间窗（时间≤6 h、7 h～72 h、4 d～7 d、8 d～14 d）进行CABG治疗ST段抬高型心肌梗死，发现CABG在发病至少3天以后的治疗效果更好、安全性更高[22]。

1.3 药物治疗

尽管手术或溶栓治疗都能尽快恢复梗死心肌的有效再灌注，但药物治疗仍是不可或缺的，药物治疗对预防急性心梗的发生或联合手术或溶栓治疗可有效改善AMI的预后，提高临床疗效。根据CVIT最新专家共识[14]，推荐所有PCI患者在PCI之前或最迟在PCI时使用P2Y12抑制剂（普拉格雷或替格瑞洛）以及氯吡格雷，并在进行抗血小板治疗同时行抗凝治疗。有学者通过对比接受直接PCI患者的研究发现，相比于氯吡格雷，替格瑞洛的临床疗效更好，心脑血管不良事件的发生率更低，且出血风险不增加[23]。周刚等[24]对此提出反对意见，他们认为替格瑞洛对接受溶栓治疗的STEMI患者会显著增加所有的出血和呼吸困难风险，其安全性不及氯吡格雷。临床上常用的抗血小板药物还有TXA2抑制剂阿司匹林，但一般会将其与P2Y12抑制剂联合应用以达到最优的临床效果。有研究发现对急性心梗治疗，氯吡格雷和阿司匹林联合使用比单独使用阿司匹林肠溶片临床效果更理想，还能有效改善患者心功能，减轻炎症反应，且两者不良反应发生率无明显差异[25]。李拜红等[26]将替格瑞洛联合阿司匹林肠溶片用于治疗PCI术后急性心梗，发现其临床效果明显，且相应并发症发生率低。

在抗血小板基础上进行抗凝，是急性心梗病人抗血栓的治疗核心，有研究发现[27]，在PCI治疗同时使用抗血小板和抗凝药有利于预防术后支架血栓形成等并发症，可明显降低PCI不良反应的发生率。根据相关指南推荐，临床上常推荐使用普通肝素和比伐芦定进行抗凝治疗。最新研究表明普通肝素用于急性心梗时可有效改善血管管腔，缩小心肌梗死面积，但出血和血小板减少是其常见的并发症[28]。米堃等[29]研究证实在STEMI患者中早期使用普通肝素，可有效促进血流恢复，挽救梗死的心肌细胞，控制血栓的形成以预防疾病进一步恶化，且方便安全。而比伐芦定作为新型抗凝药，能在一定程度上减少PCI治疗后心梗患者的大出血风险和死亡率，但有增加支架内血栓形成的风险[30]。在瑞典的一项前瞻性研究中，对75岁以上的老年急性心梗患者行PCI后单用比伐芦定或肝素进行抗凝治疗，发现两者临床效果并无显著差异[31]。但李晶等[32]通过对13097名接受PCI的患者进行研究，发现PCI围手术期使用比伐芦定和肝素作为抗凝方案使用时，比伐芦定在术后30天内临床不良事件发生率和出血发生率显著低于肝素组，差异有统计意义，但支架内血栓和不良心血管事件发生率无明显差别。目前临床上尚无足够证据支持比伐芦定能完全代替肝素进行抗凝，对于选用比伐芦定或肝素作为急性心梗的抗凝首选，即需结合患者实际情况，往后亦需更多大型临床试验探寻最佳策略。

此外其他药物诸如调脂药、β-受体阻滞剂、硝酸酯类、钙通道拮抗剂等也是临床上常用药，对AMI均有改善及预防作用。调脂药临床上多以他汀类为主，根据国内外指南的推荐，急性心梗后患者均应尽早且需长期使用该类药，以作二级预防并能改善预后。目前临床上该药种类繁多，虽说其相对安全并耐受性良好，但不同他汀类药物临床疗效各异，相应并发症的影响也各不相同。黄丽娜等[33]通过研究三种常用他汀类药对老年急性心梗患者新发糖尿病的影响，发现与阿托伐他汀和瑞舒伐他汀相比，匹伐他汀治疗后患者新发糖尿病发病率较前两者显著降低。余晓伊等[34]通过对比瑞舒伐他汀与阿托伐他汀在治疗急性心梗的临床疗效时，发现瑞舒伐他汀能更有效的降脂并改善患者心血管内皮功能和各项指标，临床疗效更更显著。因此，不同类型他汀类药物对急性心梗患者临床疗效及相应并发症影响也各不相同，需要更进一步研究以期能找到最佳用药方案。β-受体阻滞剂一直作为急性心梗的标准用药，在最近的韩国急性心梗的药物治疗指南中，明确指出对于没有明确禁忌症的急性心梗患者均应早期接受β-受体阻滞剂的治疗，对于HF和/或LVEF≤40%的患者应长期口服β-受体阻滞剂[35]。

另外有研究表明，行直接PCI开通血管会导致25%～37%患者出现相应的并发症，如心肌再灌注损伤甚等至无复流现象等发生[36]，而尼可地尔能改善STEMI患者直接PCI后的梗死血管血运重建、改善心肌微循环、增加血流灌注并减少慢血流或无复流的情况发生[37]。胡凌云等[38]通过前瞻性研究发现，尼可地尔是STEMI老年患者行直接PCI术后发生慢血流或无复流现象的保护因素。唐一锋等[39]分析了尼可地尔对急诊PCI术后有无复流或者慢血流的影响，发现与对照组相比，使用尼可地尔的STEMI患者在PCI术后可有效增加冠状动脉血流量，显著降低无复流和慢血流的风险，并能有效的改善患者心功能。然而对于何时使用尼可地尔，日本心血管介入治疗协会（CVIT）发布的《急性心肌梗死（AMI）直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）共识2022更新版》亦给出了明确建议，对于STEMI患者，症状发作后12小时内可考虑在直接PCI前静脉注射尼可地尔，对于缓慢回流或无回流情况下，可以直接在冠脉内注射尼可地尔[14]。

2 中医治疗

中医治疗AMI源远流长，大量研究已证明中医疗法对心肌梗死有良好的效果，从近年相关报道看，中医治疗有改善症状，促进心功能的恢复，并辅助再灌注治疗等作用，临床上常用中药汤剂、中成药、针刺及其他外治等方法作为治疗手段[40]。张艳达等[41]在一项mate分析中发现，麝香保心丸在辅助治疗急性心梗时能有效改善心功能，显著降低炎症因子水平，提高患者治疗的有效率。李建杰等[42]研究参附汤治疗急性心梗合并心源性休克时，发现参附汤可明显改善患者泵功能和各项临床指标，减少不良事件发生率并降低死亡率。胡爱浩等[43]通过研究急性心梗后运用黄芪活血方联合针刺对再灌注损伤的影响，发现此法可减轻心肌细胞损伤，改善心功能，有效提高患者临床疗效。袁慧等[44]发现参麦注射液能有效减少心梗患者的梗死面积，显著降低心脏标志物等各项指标，恢复心功能。中医治法多种多样，但因AMI起病急、病情重，目前中医治疗在临床上常作为辅助疗法配合使用，起到预防或改善预后的作用，常需根据患者相应病情选择最适宜治疗的方法。作为祖国传统医学，中医治疗急性心梗手段众多且疗效确切，相应优势也较为明显，今后应加大研究深挖其潜力，以全面提高其在AMI上的疗效和临床运用。

3 结束语

综上所述，目前治疗AMI的方式多种多样，但总的治疗原则均是要求尽快恢复心肌有效再灌注，以挽救濒死心肌，缩小梗死面积，改善心功能。临床治疗方法各有优缺点，西医疗法较有针对性，能在较快时间内为梗死心肌恢复有效再灌注，可以显著降低患者的病死率，但副作用较多，患者负担较大；中医治疗副作用低，能显著改善心梗患者的预后，减轻患者的痛苦，提高其生活质量，同时中医疗法对急性心梗的发生也能起到一定的预防作用，可以降低AMI的发病率。因此，继续推进中西医治疗AMI的研究，以寻求一种更为经济、安全、高效的治疗方法，对心梗患者具有重要意义。

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Advances in Clinical Treatment of Acute Myocardial Infarction

Acute myocardial infarction is the most serious manifestation of cardiovascular disease. It has the characteristics of rapid onset, serious illness and high mortality. The number of patients with cardiovascular disease, especially myocardial infarction, is increasing day by day, which seriously threatens people's life and property health. Constantly exploring various economic, safe and efficient treatment methods has become the focus of current researchers. On this basis, this article summarizes the treatment status of acute myocardial infarction in recent years, in order to provide reference for clinical treatment.

acute myocardial infarction; thrombolysis; operation; drugs; TCM treatment

R541

A

1008-1151(2022)07-0080-04

2022-04-28

陶清芬（1984－），女，广西国际壮医医院主治医师，研究方向为急救医学。

徐家旋（1991－），男，广西国际壮医医院住院医师，研究方向为急救医学。