老年人口腔健康不良与肌少症的相关性及干预措施研究进展

王 凤，马微波，吴 宁，郭 琪，于 莹，

1上海中医药大学研究生院，上海 201203 2上海健康医学院，上海 201318

中国面临着严峻的人口老龄化挑战，根据2020年中国第7次人口普查，65岁及以上人口为1.9亿，占总人口的13.50%[1]。与此同时，与年龄有关的肌少症的发病率也在逐步上升，并逐渐成为老年医学研究领域的热点之一。肌少症是一种与年龄相关的进行性和全身性骨骼肌疾病，包括肌肉质量和功能的加速丧失[2]。流行病学调查表明，人体肌肉量在50岁以后每年减少约1.5%，60岁以后每年减少2.5%～3.0%，80岁以上人群肌少症的发生率甚至高达50%[3]。肌肉量减少10%会导致免疫功能下降和感染风险增加；减少20%会导致肌无力、日常生活活动能力下降以及跌倒风险增加；减少30%会导致残疾、丧失独立生活能力[4]。年龄的增长也会致使老年人口腔结构及生理功能发生显著改变，口腔组织修复能力逐渐下降，多种慢性病也会导致其维持口腔卫生的能力减弱，从而造成老年人口腔疾病的易感性相对增加[5]，出现牙齿缺失、牙周炎、咀嚼困难、龋病以及口干症等老年人常见的口腔健康问题。有研究表明，口腔健康不良与肌少症之间存在一定联系，口腔健康不良可能增加老年人发生肌少症的风险[6]。然而，临床上医护人员往往更关注老年人的基础疾病而忽略其口腔健康状况。本文就老年人口腔健康不良与肌少症的关联性及相关的干预措施进行综述，旨在提高医护人员和老年人对口腔健康的重视程度，同时为肌少症的早期预防以及康复指导提供相关理论依据。

相关定义

肌少症肌少症的定义包括一系列测量指标(肌肉质量、肌肉力量和体能)，这些指标随着年龄的增长而下降[7]。2014年，亚洲肌少症工作组(Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS)的共识报告[8]沿用了欧洲老年肌少症工作组推荐的诊断标准，即肌少症应该被描述为低肌肉质量加上低肌肉力量和/或低体能，并规定了每种诊断成分的临界值。2019年，最新的AWGS共识报告[9]保留了以前对肌少症的定义，但修订了诊断算法、方案和一些标准，即低肌肉力量定义为男性握力<28 kg，女性握力<18 kg；低体能的标准是6 m步行速度<1.0 m/s，简易机体功能评估得分≤9分，或者椅子测试时间≥12 s；同时沿用了2014年肌肉质量的临界值(使用双能X线吸收法：男性< 7.0 kg/m2，女性<5.4 kg/m2；使用生物阻抗法：男性<7.0 kg/m2，女性< 5.7 kg/m2)。自2016年以来，根据国际疾病分类第10版(ICD-10-CM)诊断代码，肌少症已被确认为一种独立的疾病。相关研究结果已经表明，营养不良、缺乏运动、慢性炎症、睡眠障碍、慢性疾病、吸烟、饮酒等都与肌少症密切相关[10-13]。尽管肌少症临床意义重大，但是由于在一定程度上缺乏可用的诊断测试和相对统一的诊断标准，肌少症在常规临床实践中仍未得到充分认识和管理。在临床实践中，建议对老年患者和那些身体活动能力明显下降的患者进行筛查。

口腔健康口腔健康是全身健康的重要组成部分。2016年，世界牙科联盟发布了新的口腔健康定义[14]：即不仅有说话、微笑、闻味、品尝、接触、咀嚼、吞咽，以及通过面部表情传达一系列情绪的能力，而且不存在颅面复合体疾病、不适和疼痛。口腔健康不良带来的危害诸多，除了会影响面部美观、咀嚼和发音功能，导致颞下颌关节和消化系统受损，造成患者生理、心理的异常之外，它也与全身性疾病密切相关。已有研究表明，口腔健康具有潜在的多器官系统影响，包括复杂的多器官系统并发症、心血管系统病变以及神经退行性疾病病理改变等[15]。因此，改善口腔健康对机体、疾病预防、社会以及个人生活质量都具有重要的意义。

口腔健康不良和肌少症的相关机制

炎症机制已有研究发现，口腔疾病和非传染性疾病可以通过共同潜在的炎症途径紧密相连[16]。口腔健康不良引起的局部炎症可诱发全身炎症反应。已知口腔中约有30种丰富的细菌，主要是革兰阴性厌氧菌，它们产生的内毒素可直接导致系统性疾病。牙周炎是最常见的口腔疾病之一，它可以增加牙龈组织中白细胞介素-6和肿瘤坏死因子-α等炎症因子水平[17]。而已有研究证实，炎性细胞因子如C反应蛋白、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α等炎症因子，可以激活骨骼肌消耗所涉及的许多分子途径，刺激蛋白质分解代谢和抑制肌肉合成，最终导致肌肉质量减少[18]。在肌少症患者中，炎症标志物水平将显著升高，高水平的炎性细胞因子已被证明与肌肉力量和质量呈负相关[19]。因此，口腔健康与肌少症可能通过炎症机制相互影响。然而，考虑到血清中炎症细胞因子水平是否可以代表肌少症的生物学标志是不明确的[20]，未来有必要对炎症细胞因子如何介导肌少症及其在诊断成分中的可用性做进一步研究。

营养机制营养不良会通过改变口腔组织稳态、降低对微生物生物膜的抵抗力和组织愈合能力导致口腔疾病的发生和进展[21]。同时，口腔健康不良也是造成老年人营养不良的主要原因之一。研究表明，口腔健康不良将影响摄入食物的组成结构，并且降低老年人的食欲，最终导致营养不良的发生[22]。例如，虽然蔬菜为维持营养状况所必需的食物，含有丰富的维生素、矿物质和纤维物质，但因老年人牙齿数量有限、义齿安装不当或者口腔内疼痛等原因均可影响个人的食物选择，致使老年人避免不易咀嚼的坚硬食物，造成蔬菜、水果等摄入量过低，也可增加营养不良的发生风险。有研究发现，口腔健康不良不仅会影响蛋白质、钙、维生素A、维生素D和维生素E等多种营养物质的摄入，而且可能在肌肉质量、肌肉力量和体能的下降中发挥重要作用，促进了肌少症的发展[23]。这是因为肌肉质量的合成需要一定的营养物质，如果蛋白质供应和蛋白质需求之间不能维持动态平衡，将在一定程度上造成肌肉蛋白质合成和降解之间的平衡被长期破坏，导致骨骼肌质量和力量的损失，并最终促使老年人发生肌少症[24]。所以，认识、治疗口腔疾病和营养不良对于肌少症的预防以及改善老年人的健康和生活质量非常重要。

神经机制除上述两种机制外，口腔健康也可以通过神经机制维持躯体的平衡和运动功能。由于牙齿数量有限，咀嚼活动也会相对减少，这可能导致牙周组织本体感觉对中枢神经的刺激减少，从而致使其他身体功能的降低[25]。此外，一些研究报告称，来自三叉神经的口面感觉输入可影响肌肉力量和平衡能力[26]。因此，外周口面感觉输入可能会影响运动神经元对机体其他部位肌肉力量发挥作用的控制，从而促使肌少症的发生[27]。

口腔健康不良与肌少症的关系

近年来，口腔健康与肌少症的关系备受关注。日本老年牙科医学会提出了口腔功能减退的概念，并认为口腔健康受损会导致肌少症[28]。一项为期5年的队列研究显示，口腔健康不良会增加老年人虚弱、肌少症、残疾和死亡率的发生风险[29]。在≥75岁的居住在社区的日本老年人中，牙列状态受损与肌少症显著相关[30]。他们也报告了各自研究的局限性，包括没有评估义齿状况和样本量小。国内研究表明口腔科门诊老年患者肌少症的发生率较高，而且肌少症与较差的口腔健康状况及较低的口腔健康相关生活质量密切相关[31]。一项最新的Meta分析涵盖了广泛的口腔健康因素，包括牙齿数量、咬合支持、牙周状态、咬合力、咀嚼功能、舌压和吞咽功能，总体发现是口腔健康指数可能与肌少症及其诊断因素(如握力、行走速度和肌肉质量)显著相关[27]。

口腔健康状况和肌少症是相互关联的，口腔健康问题可能会导致肌少症，反之亦然。肌少症在引起全身肌肉容量与功能下降的同时，也会累及与口腔吞咽功能相关的肌肉，如下颌舌骨肌、颏舌肌、腭咽肌等，从而影响吞咽功能[32]。除此之外，肌少症与咀嚼功能下降有关[33]。也有研究发现患有肌少症的参与者中牙周炎的检出率明显高于无肌少症的参与者，肌少症患者的天然牙齿数量明显减少[34]。Inui等[35]发现在行走速度较慢的个体中，身体功能、肌肉质量包括咀嚼肌可能会降低，这将导致不良的口腔卫生和牙齿脱落。并且，通过定期锻炼，体能好的人患牙周病的概率可能会降低[36]。

综上，大多数研究都是横向的，尚不能得出二者的因果关联，仍然需要进一步的纵向研究来证实。即便如此，横向研究结果所提出的警示对于肌少症患者以及高风险者，督促其注重口腔卫生以及积极治疗口腔疾病仍然是十分必要的。

干预措施

医疗护理人员对于老年人肌少症的管理应该是多模式和多学科的，特别是对那些营养不良或有营养不良风险的人。迄今为止，越来越多的证据表明，口腔修复治疗结合个性化饮食指导可能会改善患者的营养状况。这对医护人员将口腔问题、营养不良和肌少症的三者结合应用于患者的治疗及今后的康复具有一定的参考价值。

口腔管理虽然老年人群的口腔健康问题较为突出，存在牙齿缺失、口腔颌面部疼痛以及牙周炎等疾病引起的咀嚼、吞咽困难等口腔问题，导致老年人出现不同程度的营养不良、心理问题、社会功能障碍等不良结局[37]，但研究表明，即便是老年人口腔颌系统非常脆弱，经过特别护理，它仍然可以终生保存[38]。目前我国老年人口腔保健意识较为淡薄，表现为口腔健康知识缺乏，口腔健康行为差，并且重治疗而轻预防，易引发多种口腔疾病和相关并发症[39]。相关研究表明，为老年人提供恢复性和预防性护理的主要挑战之一是定期检查牙齿状况[40]。预防是尽早发现口腔疾病的关键。然而，98%的老年人看牙的原因是急慢性牙痛或其他口腔问题，定期进行口腔检查的人口比率极少[40]。因此，患者和护理人员都应该更加意识到检查牙齿状况和口腔卫生的重要性。医疗护理人员除了为患者制定个性化的计划，还可针对刷牙频率、刷牙时间、口腔健康知识掌握情况等口腔健康行为进行健康宣教以防止所有与衰老过程有关问题的发生。

目前，口腔衰弱已经成为牙齿和口腔健康最重要的问题之一。“口腔衰弱”是日本于2013年引入的一个与口腔功能相关的新概念，日本牙科协会将口腔衰弱定义为伴随着精神和身体功能下降的口腔功能下降[41]。在一项对2000名老年人进行的队列研究中发现，与没有口腔衰弱的人相比，有口腔衰弱的人患身体衰弱、肌少症和死亡的风险更高[29]。及时发现老年人口腔衰弱是口腔健康管理的关键。日本一项研究将口腔衰弱定义为累积的不良口腔状况，建议将6个项目作为口腔衰弱的组成部分，即3项口腔功能测试(口腔运动技能、咀嚼能力和舌压)、牙齿状况(天然牙齿数量)和2项口腔功能主观评估(主观吞咽困难和主观咀嚼困难)[29]。然而，该评估方法中使用的评估方法需要客观的衡量标准，可能难以用作筛选工具。目前还没有普遍接受的指标或筛选工具来评估口腔衰弱的存在和严重程度。有必要制定口腔衰弱的标准评估工具，这对于口腔健康管理具有重要的临床指导意义。

营养干预营养不良作为肌少症的一个重要组成部分，在老年人中很常见，对其功能、独立性和生活质量有很大影响[42]。除此之外，营养不良也可能对牙齿矿化过程产生消极影响，增加龋齿的易感性，也会加剧口腔感染的严重性[6]。营养不良的风险随着年龄的增长而增加，主要原因是营养摄入不足。研究发现，我国65岁及以上老年人的膳食摄入不合理的现象较为严重，且超过70%的老年人蛋白质摄入不足，尤其是农村老年人和高龄老人[43]。所以，营养的干预在肌少症和口腔健康问题的治疗中就显得举足轻重。由于血清维生素D水平随着年龄的增长而逐渐下降，并且与肌肉质量和力量的减少也有关，因此也应考虑对老年人进行维生素D的适量补充[6]。除此之外，食物的质地应该根据咀嚼和吞咽的情况进行调整，以避免窒息的风险。β-羟基-β-甲基丁酸作为亮氨酸的关键活性代谢产物，在蛋白质合成和裂解中发挥重要作用，其血浆浓度与四肢肌肉质量和肌肉力量显著相关[44]。最近的研究表明，富含蛋白质(包括亮氨酸)和维生素D的营养补充剂不仅可以增加肌肉质量，还可以降低肌少症患者的肿瘤坏死因子-α和白细胞介素-6等生物标志物炎症参数[45]。有研究发现，ω-3多不饱和脂肪酸的抗炎特性可以改善肌少症的炎症状态，可能成为其替代治疗药物[46]。然而，其治疗和预防肌少症的确切剂量、频率和使用方法仍需进一步探索。尽管如此，还是应该提倡食用富含ω-3的食物，比如富含脂肪的鱼。

锻炼和康复策略定期体育锻炼已经成为预防慢性病和功能障碍性疾病的关键，因此对于所有年龄段实现健康的生活方式是非常重要的，特别是在老年人群中[47]。有研究发现，运动干预可降低牙周以及血清和龈沟液炎症生物标志物浓度，对口腔健康也有一定好处[48]。相关研究表明，运动时间越长，肌少症和肌少症前期的患病率就越低[49]。虽然任何单一的干预都不能完全防止与年龄相关的肌肉质量、力量和再生能力的丧失，但是运动和体力活动可以显著减弱或在某些情况下防止肌肉代谢和功能的下降[50]。运动训练(特别是阻力训练)一直被认为是最有希望增加老年人肌肉质量和力量的方法。Landi等[51]建议对肌少症的老年人可实行耐力和阻力训练的干预计划，其中耐力训练应该通过更高的频率、持续时间和强度来增加(每周5 d，每天30～60 min的中等强度运动；每周3 d，每天20～30 min的高强度运动，连续休息时间不超过2 d)，阻力训练应每周进行2次或2次以上的非连续训练，包括1组涉及主要肌肉群的8～10次训练，渐进强度允许8～12次重复。然而，对于某些医疗条件下或存在特殊需要的老年人，这些建议的具体实施方法可能需要再次被讨论和修改。也有研究认为营养结合体育锻炼联合干预可以改善肌少症患者肌肉状态[52]。目前，针对肌少症患者的临床试验数量有限，仍然需要更多的研究来确定针对老年肌少症高危人群的适当干预方法类型。

小结与展望

综上，口腔健康不良对肌少症的发病、进展以及预后均可产生不良影响，而肌少症也可能会促进口腔健康的恶化。本文通过对肌少症以及口腔健康的相关定义、二者相关机制、关系以及相关干预措施进行阐述，以便于提高医护人员和口腔医师对肌少症及口腔健康关系的进一步认识，尽早关注老年人口腔问题，同时加强对老年患者和那些身体活动能力明显下降的患者进行早期筛查。目前，关于肌少症的防治主要集中在康复锻炼和营养管理，未来可以协同口腔疾病的治疗在肌少症的防治方面有所突破，口腔科、康复科、营养科等多学科的联合干预可能有助于为老年人提供更好的护理并保持其正常的功能状态。