北京协和医院急诊缓和医疗会诊实践

宁晓红，李佳颐，戴晓艳，刘 茜，史 迪，赵小萱，李 杰，王 磊，葛 楠，曲 璇，杜铁宽，朱华栋

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1老年医学科 2国际医疗部 3急诊科 4信息管理处 5血管外科，北京 100730

缓和医疗可以帮助重症患者维持生命质量，在国际上已发展成为一个成熟的学科[1-4]。随着全球人口老龄化，预计到2060年对缓和医疗需求的人数将超过1.13亿[5]。美国目前已有超过3000家缓和医疗机构和超过4500家临终关怀院[6]。2011年美国接受临终关怀服务后死亡的患者约为105.9万人，占当年死亡人数的42.14%[7]。缓和医疗体系从最开始主要以家庭和社区为基础的临终关怀系统，逐渐发展为大型医院的住院服务等多方联合[3-4]。缓和医疗的实施途径包括病房、门诊、会诊等，急诊科也成为提供缓和医疗服务的常见场所[8]。缓和医疗近几年在国内发展迅速，2017年我国发布了《安宁疗护实践指南》，2017和2019年确定了两批安宁疗护试点城市/地区[9]，进一步推进了各地安宁疗护的发展。但是，大众对于安宁疗护的认知还停留在建立安宁病房让临终患者离世，对于如何在非安宁病房的场所帮助末期患者的尝试和报道非常有限。本研究对北京协和医院急诊科发起的缓和医疗会诊进行总结，以期为今后的缓和医疗会诊实践提供参考。

资料和方法

资料来源2017年1月至2020年6月北京协和医院急诊科发起的院内缓和医疗会诊。本研究通过北京协和医院伦理委员会批准，所有患者均豁免知情同意(伦理审批编号：K0356)。

方法收集请求缓和医疗会诊患者的基本信息，包括年龄、性别、诊断、症状、发起会诊的原因、会诊内容、患者和家属倾向的照顾及离世地点、患者死亡距首次会诊的时间、是否行有创救治、是否进入加强监护病房(intensive care unit，ICU)或抢救室等。

结 果

一般情况发起会诊的急诊科医生共9名，包括住院医师6名、主治医师1名、副主任医师2名。共18例患者请求缓和医疗会诊，其中，男6例，女12例，平均年龄(65±8)岁(36～88岁)。10例患者会诊1次，6例患者会诊2次，2例患者未完成会诊，共完成会诊22次。每例患者会诊总时长为60～120 min。

会诊细节患者疾病类别分布：请求缓和医疗会诊的18例患者中恶性肿瘤15例，包括乳腺癌3例，胰腺癌3例，盆腔肿瘤、宫颈癌、头颈癌、卵巢癌、胃癌、肝癌、结肠癌、喉癌、输尿管癌各1例；非肿瘤性疾病3例，分别为心力衰竭、胆道感染、痴呆合并肠梗阻。患者痛苦症状情况：实施会诊的16例患者中，1例患者意识不清，不能表达，其余15例患者主诉多种症状，其中疼痛发生率最高，占所有症状的20%(8/40)，其次为乏力、水肿、便秘、焦虑和口干，分别占10%、10%、7.5%、7.5%、7.5%，其他症状还包括憋气、腹胀、咳嗽、发热、自杀倾向、呕吐、纳差、失眠、恐惧等。请求会诊的目的：18例请求会诊的患者中，61.1%(11/18)需要在症状控制方面给予帮助；61.1%(11/18)涉及沟通，其中63.6%(7/11)希望会诊团队与家属进行沟通，帮助他们面对亲人即将到来的死亡，18.2%(2/11)因为患者家属有不满情绪，36.4%(4/11)希望会诊团队与患者进行沟通，帮助他们面对自己生命的终结，18.2%(2/11)没有提出具体需求，希望会诊团队能够进行综合指导，18.2%(2/11)希望会诊团队帮助患者出院或转科，9.1%(1/11)希望会诊团队与家属讨论照顾地点。未完成会诊的原因：2例未完成会诊的患者中，1例在发出会诊请求后6 h离世，另1例在经过会诊医生初步判断后，建议请心理医学科会诊，故会诊请求撤回。

会诊人员100%(22/22)的会诊均由医生参与。9.1%(2/22)的会诊有芳香治疗师加入，帮助患者控制腹胀、腹痛的症状，指导家属做床旁照顾。9.1%(2/22)的会诊有社工加入，其中1例因患者的孩子年龄小，社工协助联系患者的丈夫，评估孩子的哀伤情况，帮助孩子为失去母亲做准备；1例患者患有喉癌，气管切开后要求持续住在急诊，社工2次前往患者家里和单位了解情况，并帮助协调照顾地点问题。

缓和医疗会诊后随访18例进行缓和医疗会诊的患者中，首次会诊到死亡/失访的随访天数为0.3～278 d，平均(58.8±15.3)d。27.8%(5/18)患者在会诊后7 d内死亡，16.7%(3/18)患者在会诊后8～14 d死亡，16.7%(3/18)在会诊后15～28 d死亡，38.9%(7/18)患者在会诊后29 d以上死亡。会诊次数为2次的6例患者中，有5例是会诊团队主动发起的随访，1例是主管医师要求随访，随诊的主要目的是帮助对止痛药物的使用进行调整。同一患者前后两次会诊的间隔时间为3～13 d，平均(7.5±4.0)d。

离世地点在会诊时征询患者或家属对于死亡地点的倾向性，均选择在医院离世。在随访到死亡的14例患者中，8例在本院离世，其中7例在急诊科离世，1例转入心内科病房离世；6例在其他医疗机构离世，其中2例转入北京其他医院安宁疗护病房离世，1例转入医联体消化科病房离世，1例转回患者当地医院离世，1例在转院途中离世，1例在当地医院抢救室离世。

有创救治的使用情况8例在我院离世的患者均未选择有创救治措施，未进入抢救室或者ICU。6例在其他医疗机构离世的患者中有5例未选择有创救治措施，未进入抢救室或者ICU；仅1例患者回到当地医院后进入抢救室，并采用了有创救治措施直至离世。

讨 论

急诊请求会诊的原因及会诊带来的帮助缓和医疗会诊的主要目的为症状控制及协助沟通[10]。本研究中需要对症状进行控制和协助沟通的比例均达到61.1%。面对重症末期患者，医生需要各种复杂的沟通，如病情告知、谈生前预嘱、有创救治、离世地点等，而主管医生常常不知道如何和患者及家属谈及死亡相关话题，因此需要加强与末期病患和家属沟通方面的培训[11]。对于原治疗团队难以控制的症状、沟通困难、召集家庭成员共同决定下一步治疗决策等情况可以请缓和医疗会诊[2，8，12-14]。

本研究中有2例会诊是因为患方的不满造成医患纠纷隐患。会诊后1例患者很快离世，家属对急诊科医护人员表示感谢；而另1例并没有解决患者不满的问题，患者长期滞留在急诊科，给科室带来持续的床位压力问题。重症末期患者相关医患纠纷的原因之一常常是患者和家属对死亡没有充分的准备，难以接受死亡即将来临的事实，当下的困惑和诉求不能得到满足，家属不知道还可以或者应该做什么。而一线医生通常不善于面对患方死亡相关情绪，从而引发患方的不满。缓和医疗会诊能针对这类家属面对死亡时的困难给予针对性地处理、倾听，并配合少量的分析和建议，让他们了解患者接近生命终点的客观事实，同时及时有效地指导家属做一些具体事情，包括如何照料和陪伴、完成患者心愿、四道人生(道谢、道爱、道歉、道别)等内容，为家属解决困惑、疏解情绪从而化解死亡相关的医患矛盾。这其中大部分是急性医疗所忽略而缓和医疗重点关注的心理、社会、灵性照顾的内容。

缓和医疗会诊除了关注原治疗团队提出的请求，也会常规对每一例会诊患者进行全面评估，发现未被注意到的问题，尤其是未被充分关注的躯体症状及心理、社会方面(焦虑、抑郁、死亡恐惧、疾病认知)等，以及家庭支持系统薄弱和家属意见不一致带来的问题，或是未被照顾到的灵性问题(如未了心愿、未化解的人际关系隔阂、对死亡的不接受等)。

疾病种类和症状分布本研究中83.3%的患者患有恶性肿瘤，以乳腺癌和胰腺癌最多。16.7%患者为终末期的非肿瘤性疾病。一项纳入700例患者的研究结果显示急诊重症末期患者中患肿瘤人数仅占11.2%～19.2%[15-16]。本研究肿瘤患者比例高的原因可能是到北京协和医院急诊科就诊的患者大多数是症状负荷重的肿瘤患者，这种现象的发生和我国医疗体系的特征有关。

肿瘤患者和非肿瘤患者末期的症状负荷不同。肿瘤患者症状负荷重，常见症状为全身疼痛、器官衰竭，乏力等[3，14，17]；而非肿瘤性疾病，如重症呼吸道感染性疾病(新型冠状病毒肺炎)常见症状为呼吸困难、咳嗽和疲劳等，脑血管疾病常见症状为头疼、乏力、躁动、意识丧失等[6]。本研究中疼痛在症状中占比最大，和文献报道一致[2，18]，其次为乏力、水肿、便秘、焦虑和口干。

急诊医生对疼痛控制的知识比较有限，尚不能及时发现、完整评估和尽快缓解急诊末期患者的疼痛。缓和医疗的理念为传统末期病患的救治带来了新思路，对于末期病患，鼓励迅速给予药物或非药物的方法缓解患者的痛苦症状，对于患者及其家属的焦虑和抑郁情绪也积极进行识别和干预。但是，根据现有的末期照顾需求量和缓和医疗会诊提供能力来看，帮助末期患者的主力应是有缓和医疗初步实践能力的急诊科医生，对于困难问题再请会诊医生协助解决。急诊科医生需要学习缓和医疗的理念和知识，发挥主观能动作用，掌握疼痛等主要症状控制的方法和基本的沟通能力，更有效地提高患者的末期生存质量。

发起会诊的及时性缓和医疗早期介入对保障末期患者生命品质非常重要。Temel等[18]研究显示缓和医疗的早期介入能够改善末期非小细胞肺癌患者的生存期和生活质量。明确晚期癌症患者的治疗偏好和照护目标是缓和医疗的重要起点，缓和医疗的实施还可以降低医疗花费[19]。本研究急诊发起会诊距离转归的平均时间为(58.8±15.3)d。早期缓和医疗在会诊中介入，能够提升患者的生活质量[20]。请求会诊时间太晚会使会诊很难有足够实践对患者和家属发挥更大作用。本研究发起会诊与患者死亡时间间隔最短为6 h，如果能更早发起会诊，缓和医疗团队会有更充足的时间从身体、心理、社会、灵性的角度去发现和评价患者的痛苦并给予相应的处理。缓和医疗介入的时间也是评价缓和医疗质量的指标之一。会诊发起晚，提示缓和医疗的开展不到位，反映一个科室或医院的缓和医疗理念的状态[1，3，21]。而急诊缓和医疗实践的更早启动，有赖于在医学生教育和医护人员的继续教育中加入缓和医疗的内容。

安宁缓和医疗会诊对有创救治使用的影响本院急诊2019至2021年间抢救室死亡患者心肺复苏的比例分别为15.1%(48/317)、10.9%(39/359)、13.0%(39/301)，显示急诊抢救室对临终患者的处置观念已经有了很大改善，即在临终前减少无效医疗和减轻患者痛苦。缓和医疗会诊可以提高拒绝心肺复苏的比例[22]。本研究中明确死亡的14例患者中仅有1例选择了有创救治措施。Weng等[23]研究发现进行缓和医疗干预前后的拒绝心肺复苏比例由17.1%提高至22.8%。由此可见，缓和医疗干预有助于减少临终前对患者无意义的心肺复苏的发生。本研究中唯一的1例选择临终前有创救治的患者，年龄39岁，患病到死亡的时间仅为2个月，期间患者及其家属接触缓和医疗会诊团队只有1次且时长不足1 h，回到当地医院后选择在抢救室治疗直至患者离世。如果接触缓和医疗时间足够长，可能会对患者更有帮助。

安宁缓和医疗会诊对急诊工作的意义急诊科是重病、末期病患集中的科室，在中国很多医院急诊科通常是承接患者离世的重要场所。患者及其亲属往往希望在急诊科得到更好的救治，因此，对于一个病情危重、接近生命终点的患者，尤其是由于急性原因引发的临终，急诊主管医生一般会请众多相关专科会诊，例如恶性肿瘤晚期消化道出血伴弥漫性血管内凝血，肿瘤内科、消化内科、血液内科通常会被邀请并给出救治意见，但这并不能阻止患者死亡的发生，这种情况下，医方持续承受无力感和挫败感，导致职业倦怠。其实在死亡前的相当长的一段时间内，缓和医疗会诊团队就可以在专科治疗的同时，通过全面评估及给予药物或非药物等方法，帮助患者及其家属为即将到来的死亡做准备。患者的痛苦可以得到更好地缓解，家人在得到支持后可以更好地照顾患者，这些是对临终患者最有效的帮助；医护人员在实践安宁缓和医疗时医疗照护目标更加明确，可以体会到职业成就感。安宁缓和医疗治疗更能体现生命全周期照顾的理念和做法。心肺复苏、气管插管等有创操作比例的下降，也有助于ICU及其他医疗资源的合理应用。

对医护人员来说，需要尽早判断患者已经接近生命终点，及早进行沟通和干预，逐步传递死亡的诸多细节并引导患者及其家属开始准备和讨论死亡事宜。患方的情绪应该被及时回应，意愿和诉求应该被充分聆听，医方需要关注患者“最放不下什么”，帮助家属探索“此刻我们可以做什么”。有时需要主动提示死亡的结局，引导患者、家属、医护团队三方就有创救治、是否入住ICU、离世地点等关键性问题进行讨论。缓和医疗理念的实施过程就是医护团队对患者死亡全过程的一种温暖陪伴。

会诊能给予医护人员心理支持，减少职业倦怠感[25]。请求会诊的急诊团队成员反馈：“会诊前我们不知道还可以做什么，一切似乎都陷入僵局，会诊后知道可以为患者和/或家属做点儿什么了”，“会诊能帮助患者和家属善用最后的宝贵时光，可以让患者尽早启动去完成心愿，并指导家人进行有效的陪伴，为患者的离世做更充分的准备”。会诊也能帮助搭建医患沟通桥梁，拉近医患间的距离[24]，有“意见”的家属在会诊后能够平静接受死亡，并对医护人员表示感谢。

本研究的局限性在于只能对目前较少的数据进行回顾性研究分析。对急诊缓和医疗会诊的效果反馈尚未全面系统地挖掘，未来可以通过对发起会诊的医护人员的深入调查来证实院内会诊对其助益的具体证据，增加对于接受安宁缓和医疗会诊的急诊患者、家属和主管医护的质性访谈，以深入剖析相关人员的需求和体验；亦可通过在单中心扩大样本数，或开展多中心研究，以探索在综合医院急诊实施缓和医疗会诊的有效路径，深入挖掘缓和医疗在急诊工作中可以发挥的重要作用；此外，目前急诊缓和医疗会诊尚未普及的现状提示应进一步加强缓和医疗在急诊医护人员中的教育与推广是近期努力的方向。

综上，缓和医疗会诊能够给急诊医护和患方带来帮助，急诊医护人员和缓和医疗会诊团队可以通过会诊相互配合，为末期患者及其家属提供更好的照顾。