缓和医疗芳香照护培训实施的可行性与效果

刘 茜，黄光华，崔 英，曲 璇，宁晓红，李 静

1中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院国际医疗部，北京 100730 2中国医学科学院 北京协和医学院 临床学院，北京 100730 3芳香疗愈系芳疗志愿者培训中心，北京 100020 4中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院老年医学科，北京 100730

缓和医疗是一个以不可治愈的严重疾病或终末期慢性疾病患者为服务对象，以减轻患者痛苦、改善患者生活质量为根本目的的学科[1]。芳香照护是指运用芳香植物中提取的精油、纯露、植物油等，通过嗅吸、涂抹、按摩等使用方法，对身体与情绪以整体观念进行身心疗愈的自然疗法。在缓和医疗发达的国家和地区，芳香照护已经被广泛应用于缓和医疗实践中，多项研究均证实芳香照护能有效缓解患者的疼痛、乏力、焦虑等症状[2-5]。目前我国部分医疗机构已开始尝试在安宁缓和领域应用芳香照护，并取得了很好的成效[6]。随着缓和医疗的开展，对于缓和医疗芳香照护有需求的人群越来越多，但目前在缓和医疗实践中实施芳香照护的专业人员较少，芳香治疗师缺乏医疗相关知识，临床医护人员又不熟悉芳香照护，且相关社会培训严重不足。为了促进芳香治疗师成为缓和医疗团队的一员，北京协和医院安宁缓和医疗组、肿瘤内科与芳香疗愈系芳疗志愿者培训中心合作，于2016至2019年间连续举办4期缓和医疗芳香照护培训课程，本研究总结了相关培训资料，探讨开展缓和医疗芳香照护培训的可行性与培训效果。

对象和方法

对象2016至2019年参加缓和医疗芳香照护培训的学员，纳入标准需满足以下任一条件：(1)持有芳香治疗师认证；(2)持有医师或护士执业证书；(3)经过系统培训的志愿者及社工。

培训内容包括安宁缓和医疗相关理论课程、芳香照护理论培训和病房实习。第1天为安宁缓和医疗相关理论课程，共8学时，授课老师为安宁缓和医疗组医师，课程内容主要为缓和医疗国内外现状、工作模式、临床沟通技巧、常见症状及处理(疼痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀、谵妄、焦虑、抑郁、压疮等)、相关症状临床案例、临床交流沟通技巧；第2天为芳香照护理论培训，共8学时，授课老师为芳香治疗师，课程内容主要为芳香照护在缓和医疗中的作用及意义、标准芳香照护流程、芳香照护的临床应用、常见症状芳香照护方案(结合临床病例讲解)、自我照护方式分享；第3天为芳香照护理论考核、案例分享及病房实习，共8学时，授课老师为肿瘤内科护士长及芳香治疗师，课程内容主要为理论考核、芳香照护临床按摩手法演示及培训、一对一临床案例芳香照护方案分析、志愿者进入医疗机构的流程及注意事项、病房参观、临床案例芳香照护实践、实践后问题讨论。教学方法主要有教师讲授、案例分析、视频学习、教师现场演示、一对一指导、讨论及答疑。

师资条件培训教师共4名，均具有缓和医疗理念及服务缓和医疗病患5年以上经验。其中2名为安宁缓和医疗组医师，1名为肿瘤内科护士长，1名为具有丰富的临床芳香照护经验的芳香治疗师。

课程评价采用自制问卷，问卷的主要内容为：(1)学员基本信息；(2)获悉培训的途径及参与此培训的原因；(3)参加课程的收获及对课程的评价，每项评分满分10分，得分越高则满意度越高；(4)培训结束后照顾末期病患的芳香照护实践情况。课程满意度问卷的信度评价采用Cronbach’s系数，该系数大于0.7被视为存在较好的内部一致性。问卷的效度评价主要通过专家审定。

结 果

一般情况共招收学员120名，其中2名因个人原因未参加第3天的考核及病房实习，其余118名学员完成理论学习、病房实习及考核3个环节。共发放问卷120份，回收有效问卷56份。

学员情况56名学员的平均年龄为(37.1±6.0)岁(28～51岁)；华北地区32名(57.1%)，华东地区13名(23.2%)，其他地区11名(19.6%)；芳香照护相关专业从业人员35名(62.5%)，社工及志愿者7名(12.5%)，护士8名(14.2%)，医生仅1名(1.7%)，其他职业5名(8.9%)；参加培训的原因34名(60.7%)为增加个人志愿者服务内容，21名(37.5%)为目前工作需要，18名(32.1%)为照顾家人，7名(5.4%)为其他原因。

课程评价及课程收获课程满意度问卷的Cronbach’s系数为0.966，具有较好的内部一致性。培训课程总体评分为8.09分，其中，缓和医疗内容安排评价8.29分、缓和医疗授课效果评价8.41分、芳香照护内容安排评价8.38分、芳香照护授课效果评价8.34分、芳香照护实习操作评价8.34分。课程收获主要体现在掌握了缓和医疗和芳香照护相关知识(96.4%)以及增强未来开展缓和医疗芳香照护信心(82.1%)。

培训后芳香照护实践情况参加问卷调查的学员中有35名(62.5%)已开展芳香照护实践，21名(37.5%)未开展实践。在已实践的学员中，实践对象按频数从高到低依次为家人(53.6%，30/56)、志愿者接触人群(50.0%，28/56)、临床患者(26.8%，15/56)，其中19名明确为末期病患(33.9%，19/56)。在芳香照护实践中遇到的末期病患最常见症状为疼痛、睡眠障碍和焦虑，其他症状按频数从高到低依次为水肿、恶心呕吐、压疮和口腔干燥。

实施芳香照护实践的困难有21名未开展芳香照护实践活动，其主要原因为缺乏实践机会(90.5%)、缺乏收费项目(14.3%)、技术欠熟练(14.3%)、培训内容不充分(9.4%)。需要提供的帮助包括理论知识(23.8%)、案例指导(42.8%)、实践机会(76.2%)，但所有学员均愿意在末期患者照护中尝试开展芳香治疗。

学员建议建议向社会、患者、医疗机构等推广芳香照护；提供合适的实践机会或患者资源；持续的理论及实践学习。

讨 论

国外已经将芳香照护作为终末期患者的辅助治疗手段之一[7]。国内近年也逐渐将芳香照护应用于缓和医疗实践中[6]，随着我国缓和医疗逐渐普及，芳香照护未来在缓和医疗领域的应用也会越来越多。在医疗机构中实施芳香照护的步骤可大致分为：提出芳香照护申请；通知芳香照护团队；分配芳香治疗师并实施芳香照护[8]。但目前能够提供缓和医疗芳香照护的专业芳香治疗师较少，部分芳香治疗师有为患者服务的意愿，但缺乏缓和医疗相关知识。有研究表明，芳香治疗师在接受仅15 h的缓和医疗培训后，面对末期患者的信心有显著提升[9]，与本研究结果一致，提示对芳香治疗师进行缓和医疗相关知识的培训有利于其开展芳香照护临床实践。部分医护人员希望通过芳香照护辅助解决患者身体症状、心理、社会关系及灵性问题等，但缺乏芳香照护知识。一项纳入477名护士和495名医学生的研究发现，仅15.1%护士和7.1%医学生充分了解芳香照护相关知识[10]。另一项关于临床医生的问卷调查研究发现， 78.1%受访者对自己向患者提供安全使用精油咨询时没有信心，75.5%受访者认为自己需要增加芳香照护的相关培训[11]。绝大部分医生、护士及医学生认为芳香照护能够帮助临床患者，并愿意进一步学习。尽管芳香治疗师、医护工作者均有学习缓和医疗芳香照护的需求，但目前国内缺乏临床芳香照护的相关教育培训，这表明开展芳香照护培训是必要且可行的。

4期培训班共招收120名学员，有118名完成了理论学习、病房实习及考核3个环节。其中2名学员因时间原因未完成第3天的考核及病房实习，完成率为98.3%。从完成培训的情况看，这样的培训安排对教师和绝大多数学员来说可行性很强，未来在培训结构上不需要有大幅度调整。

在缓和医疗培训内容设置上，现有国内外培训项目的内容不一，其侧重点常根据需求设置[12]。考虑到我国缓和医疗相关知识普及不充分，且问卷显示参与培训人员中82.5%为非医护从业人员，故课程设置了缓和医疗相关培训内容[13]。一项培训对象为未学习过缓和医疗课程的儿科医生的研究中，其培训内容设置了缓和医疗基本情况介绍、沟通技巧及症状管理等内容[9]。由于缓和医疗患者的常见症状非常多[14-15]，本研究专门设计了针对常见症状的培训内容。根据学员反馈，在实际工作中常见症状为疼痛、失眠、焦虑、水肿、恶心呕吐、压疮等，基本与培训内容符合，说明培训内容设置较合理.未来可在培训开始前让学员提出希望学习的内容，根据学员反馈情况适当增删培训内容。在芳香照护培训内容设置上，相关文献资料较为缺乏。一项培训对象为儿科护士的芳香照护网络培训研究中，其内容包括芳香精油的临床应用方法详解(含精油的具体种类及其适应证)、注意事项、1个包含精油准备及使用过程的教学视频和1项含10个问题的测试，通过测试的人员方可实施临床芳香照护[8]。本研究提供的芳香照护培训内容也包括了临床应用、配方及标准芳香照护流程，还增加了芳香照护在缓和医疗中的作用及意义和芳香治疗师的自我保护流程。通过问卷中芳香照护课程内容安排问题反馈学员满意度达到8.38分。因为目前芳香治疗师进入临床服务以志愿者的形式居多，因此，需要让进入病房服务的芳香治疗师志愿者具备安宁志愿者的基本素质，因此在培训中加入了安宁志愿者相关内容。

培训采用教师授课、讨论、案例分析、行动学习等多种培训方法，以教师授课为主导，同时又发挥了学员的主体作用。一项有关培训方法的研究显示多种教学方式结合可以保持培训的新鲜感和吸引力，避免死板培训的疲劳感，更有利于优化培训效果[16]。本研究问卷中的各项内容安排、授课效果及实习操作评分均超过8分，也体现培训方法取得了较好的效果。培训中通过理论考核合格才可以进行下一步实践学习，有利于调动学员的积极性，并且保证学习质量。在第3天的实践学习部分采取了教师现场讲解演示结合一对一指导的培训方式，有研究表明实操类培训一对一教学演示培训效果最好，但培训时间长，耗费人力；教师现场演示更节省时间和人力成本，但在疫情期间对培训场地要求较高；视频演示更加方便、简单，但培训合格率低[17]。因此，在今后的培训方式设置中应考虑线下线上学习相结合，以更好地应对疫情时期的培训，也便于因时间原因不能进行线下培训的学员的学习。对于操作演示部分，在今后的培训中除现场演示外，还可以辅以视频演示等形式，以便于反复观看学习。缓和医疗沟通技巧可采用情景模拟教学法增强学习效果。

经过24学时的理论及实践操作课程培训后，大多数学员反馈培训提高了知识储备及实践信心，其中“掌握了缓和医疗芳香照护相关知识”高达96.5%，证明该培训对于学员相关知识掌握有切实作用，并取得了良好的培训效果。培训半年内只有35名学员开展了芳香照护，有21名学员未开展实践，结合未能开展实践的原因主要为“缺乏实践机会”、“缺乏收费项目”等，且部分学员的留言提示“医疗机构缺乏对芳香照护的了解”、“患者及家属缺乏了解”，体现出医疗机构及大众对芳香照护在临床应用效果及意义的认知度有限，芳香照护尚未大范围在临床普及。有文献显示目前国内芳香照护更多是作为健康美容服务应用于社会人士，部分作为综合治疗的一部分用于缓解个体的紧张、焦虑等情况，但应用于末期患者的情况尚未广泛开展[18]。此外，学员反馈中多次提及“希望培训团队向本地医疗机构、养老院等推广”，这亦表明芳香照护的应用还有待加强。针对这一问题，在进行缓和医疗芳香照护培训的同时还要做好其在临床医疗领域应用意义及效果的社会普及工作，以提高大众对芳香照护的认知、接受程度。同时也需要制订适合国内临床芳香照护的流程及收费标准。

本研究中21名未开展临床实践的学员表示90.5%是由于缺乏实践机会，其中有76.2%学员希望在培训后得到实践机会，42.8%学员希望能够得到案例指导。这也提示在今后的培训中除了培训期的知识教授外，还应在培训结束后定期进行随访，根据学员情况提供持续支持，包括：(1)提供更多临床练习机会，联合当地医院进行实践活动；(2)对于不方便进入临床实践的情况，可以采取标准化患者的形式，增加学员练习机会；(3)定期进行案例分享及讨论；(4)提供持续线上答疑服务；(5)提供临床芳香照护指导手册，包括芳香照护应用指南、临床使用安全事项、浓度配比等。此外，制备一些印有芳香精油适应证、禁忌证、储存方式等相关内容的小卡片便于临床实践使用。

本研究存在以下局限性：(1)培训传播途径有限，多为朋友介绍或网络推广，未来可针对性地面向医疗机构、志愿者团队及芳香照护相关机构进行宣传。(2)此次培训时间短，样本量较少，未进行亚组分析。因通过微信发放问卷，导致回收率不高，且问卷中缺少实施缓和医疗芳香照护后患者症状改善的情况，在今后的调查问卷中可设计相关内容，了解临床实践情况，便于后期改进。(3)缺少对已培训人员的知识、技能掌握情况及培训后实践的追踪随访，应了解培训人员后续实践过程中出现的新问题并加强培训[19]。

综上，目前缓和医疗芳香照护培训项目极度缺乏，严重影响相关工作的开展。本研究表明，开展短期的缓和医疗芳香照护培训项目是可行的。培训项目能丰富相关人员的缓和医疗理论知识，并增强其实践信心，但需进一步加强培训后支持以增加学员进入缓和医疗芳香照护实践的比例。