输尿管替代手术常见并发症及其防治(“大家泌尿网”观看手术视频)

罗光恒，储铸钢，王振兴

(贵州省人民医院泌尿外科，贵州贵阳 550000)

输尿管长段狭窄或损伤可由多种原因造成，如先天性输尿管狭窄和畸形、医源性损伤(腔内手术、妇科手术、放疗等)、外伤、炎症、肿瘤、腹膜后纤维化等[1]。输尿管替代手术是输尿管长段狭窄或损伤的主要治疗方式，替代手术的目的是恢复尿路的连续性和保护肾功能。目前临床上用于输尿管替代的材料较多，包括：回肠、阑尾、结肠、口腔黏膜、静脉、组织工程材料等[2-3]。由于输尿管替代手术过程复杂、步骤繁多、影响替代组织愈合因素多等，其术后并发症发生率高，影响治疗效果。本文结合作者经验对目前输尿管替代术后常见并发症及其预防措施进行简要的总结。

1 早期并发症

1.1 疼痛随着术后快速康复理念逐渐深入人心，术后镇痛在临床中已被广泛应用。术后有效的镇痛能减少患者躁动，让患者更早的下床活动，促进伤口恢复及肠道功能的恢复，减轻术后疼痛所致的应激反应，减少并发症发生。但同时需密切注意镇痛药物的不良反应，如恶心、呕吐、肠道功能的抑制作用、过敏反应、呼吸抑制等。

1.2 切口感染、尿路感染行肠道代输尿管手术时肠道内容物污染伤口或感染的尿液污染伤口是切口感染的重要原因，此外部分输尿管损伤的患者可发生局部化脓，甚至形成脓苔(图1A、B)，也增加了切口感染的发生率。术中应注意保护切口。尿路感染是吻合口愈合不佳的主要原因之一，对于此类患者术前应注意控制尿路感染，完善尿培养，选择敏感抗生素。若感染难以控制，必要时术前可行肾造瘘，待感染控制后再行手术治疗。需注意，术后患者尿培养可长期为阳性，其原因可能是替代组织细菌定植引起的，如无明显临床症状，一般不需治疗。

1.3 出血输尿管替代手术操作复杂，替代物如回肠、阑尾、膀胱等的血供都较丰富，裁剪的组织因创面较大、需要缝合的范围也较大，因此有一定的出血风险。术中彻底止血无疑能最大限度地减少术后出血，但为使替代输尿管的组织术后能够更好地恢复，需着重保护替代组织的血供，手术医生甚至需要在轻微渗血的情况下进行手术。术中助手可利用冲水装置，在冲水与吸水过程中维持术野的清晰。输尿管替代手术一般不涉及较大的血管，因而出血量一般不大。出血时术者需沉着应对，先明确出血位置，再依据具体的出血情况做相应的处理，避免在止血过程中因慌忙操作、过度电凝损伤替代输尿管组织或输尿管。对于活动性出血要尽量通过点状止血、冷结扎的方式保护输尿管或替代组织的血运。术后应尽量避免使用止血药物。术后注意观察患者生命体征，复查血常规。如提示出血，可酌情加用止血药物，一般保守治疗即可。如保守治疗无效，必要时需手术止血。

1.4 肠道损伤相关并发症肠道损伤的原因主要包括两个方面，一方面是术中肠道的误损伤，另一方面是行肠代输尿管时因为取材所造成的肠道切口。

1.4.1术中肠道的误损伤 因需行输尿管替代手术的患者常有较高的比例合并肠粘连，尤其是妇科手术术中误损伤输尿管的患者。由于手术以及尿瘘感染等因素影响，肠粘连非常严重。术前需做好肠道准备，术中仔细分离，必要时行肠道修补手术。另外对于妇科误损伤输尿管的患者，手术时机的选择也十分重要，我们的建议是，术后即刻或尽早处理瘘口。这样做的好处是：①粘连易分离，利用妇科的举宫棒钝性分离粘连的肠管，既快速又安全；②可以尽量减少腹腔感染、尿瘘等对患者的影响。

1.4.2行肠代输尿管时因为取材所造成的肠道切口 此类损伤常为因吻合不当或愈合不良引起肠梗阻、肠瘘等情况，需要扎实的肠道吻合技术，并对浆肌层加强缝合。术后需注意患者营养情况，假饲、早期下床活动、扩肛等均有利于患者肠道功能的恢复。

1.5 尿瘘尿瘘是输尿管替代手术的常见并发症，其发生的原因较多，术中和术后因素不容忽视。术中因素：①替代物血运不足。血运不良可引起吻合口愈合困难，甚至导致替代物局部因缺血坏死而形成瘘口。针对血运问题，首先要选择血运好的组织，如回肠，要注意截取肠管的滋养血管情况，有条件的可使用荧光技术等术中确定肠管血运。对于无血管蒂的替代组织，要用脂肪组织或网膜组织覆盖，这样有助于滋养血管的形成[4]。②吻合口张力较大。主要预防措施是选择合适长度与宽度的替代物，术前依据影像结果制定合适的输尿管替代手术方案，术中依据具体情况做精确调整。笔者的经验是尽量截取输尿管缺损相应长度的替代物，避免浪费，必要时取比需要长度稍长的替代物，吻合后将多余组织剪除，以尽量避免吻合口张力过大而对手术造成不便或影响治疗效果。③缝合技术问题。缝合针距过大、深浅不一、创缘对合不整齐、打结不可靠等均可能引起尿瘘，达芬奇机器人因其拥有放大的视野、稳定、精细、灵巧的缝合等特点在此类手术中优势明显。④吻合口周围异物。术中注意避免将线头留置于吻合口内，吻合口周围尽量避免使用Hem-O-lock。⑤输尿管过多的游离。部分患者因为输尿管位置难以明确，需游离较大范围，可能会增加输尿管缺血、损伤及尿瘘的风险。术者可于肾盂输尿管连接处向下寻找输尿管。对于有肾造瘘管的患者，可于造瘘管内注入亚甲蓝等指示剂以确定输尿管的位置(图1C)。术后因素包括：①术后尿路感染以及营养情况不佳。术后吻合口不能良好的愈合，也是尿瘘形成的主要原因之一。术后要着重了解患者营养及尿路感染情况，如患者蛋白较低，可对症纠正；根据感染情况予以经验性抗感染治疗，如有病原学结果，据病原学结果制定抗感染治疗方案。②泌尿系统尿液引流不畅。尿液引流不通畅可引起输尿管内压力升高，可能会引起吻合口开裂，此外尿液也可自吻合口薄弱处外渗，浸泡吻合口区域组织，影响吻合口的愈合而造成尿瘘。术后应注意尿管引流情况，如考虑梗阻需及时处理，必要时更换尿管，一般至少保留尿管2周，如患者合并下尿路梗阻疾病如前列腺增生等，酌情增加尿管携带时间并予以相应缓解尿路梗阻的治疗。③术区引流不佳。术区积液或积血，可引起术区感染、炎症等，影响吻合口愈合。可选择F24引流管，注意引流管插入腹腔的位置以得到较好的引流效果，术后注意检查引流管引流是否通畅。此外，对于妇科术后尿瘘的患者，还需着重注意患者是否存在术前未发现的瘘口。术前做好评估，必要时行造影和输尿管镜检查明确。重建后将腹膜关闭对减少术后尿瘘发生也有一定的作用。

1.6 双J管移位输尿管替代术后需常规留置双J管，双J管的上端应位于肾盂，下端位于膀胱。替代术后管腔较粗时，双J管可移位于替代管腔内，部分患者可出现尿液引流不畅，增加感染、肾功能损伤及尿漏的风险。如上段输尿管或肾盂扩张明显，可适当进行裁剪，缩小肾盂及输尿管宽度，必要时用可吸收线将双J管与肾盂黏膜及膀胱黏膜固定。术后复查腹部平片，了解双J管位置情况。输尿管移位影响引流的患者可用输尿管镜或膀胱镜调整双J管位置。此外双J管的拔除问题需格外重视，避免遗漏。

1.7 选择口腔黏膜及阑尾为替代组织的注意事项如采用颊黏膜或舌黏膜替代输尿管，要注意口腔黏膜的保护。腹腔镜手术中可将口腔黏膜放于指套中运输至术区(图1D)，以减少钳夹损伤，缝合过程中也应尽量减少钳夹等损伤较大的操作。此外因口腔黏膜较薄、柔软，如不注意，吸引器可将口腔黏膜吸至吸引器内(图1E)，术中在口腔黏膜附近使用吸引器时要小心，建议将口腔黏膜运输至术区后先固定一针以减少吸引器相关风险。阑尾替代输尿管时，要注意阑尾蠕动方向应与输尿管蠕动方向一致，即阑尾盲肠端为近膀胱侧。阑尾替代组织缝合时应先缝合输尿管的近中线侧，否则因阑尾系膜遮挡可引起输尿管中线侧难以缝合(图1F)。

A：局部可见脓液；B：局部脓苔；C：同侧肾造瘘管注入亚甲蓝后，剪开输尿管见蓝色液体流出；D：将颊黏膜放入指套中经Trocar孔转运至腹腔内；E：部分颊黏膜已被吸入至吸引器内；F：阑尾代输尿管术中情况，上方箭头为输尿管右侧切缘缝合情况，下方箭头区域为阑尾系膜，系膜遮挡输尿管左侧切缘致输尿管左侧切缘无法缝合。

2 远期并发症

2.1 输尿管狭窄输尿管再次发生狭窄易于诊断，但若需明确输尿管狭窄的具体长度、程度、位置等信息，可行逆行或顺行的尿路造影检查。引起输尿管狭窄的主要原因是缝合技术欠佳以及吻合口愈合不良形成病理性瘢痕或瘢痕疙瘩。影响因素包括：①术中输尿管替代物的长度不够，吻合口的张力大；②替代物血运不佳，出现缺血或坏死；③术后吻合口尿液外渗、吻合口感染等因素使吻合口炎症反应较重；④缝合技术问题，吻合时替代物扭曲或局部缝合过多管腔导致局部狭窄。术中需视具体情况选择合适长度的替代物，避免吻合口张力过大。输尿管下段替代手术，可在游离膀胱两侧壁后将膀胱顶壁与腰肌悬吊固定，以减少吻合口张力。注意保护替代物及输尿管的血运。缝合时要注意替代物及输尿管是否扭曲，李学松等[5]采用在完全离断肾盂输尿管前，在肾盂小角和输尿管残端之间缝合一针作为标记的方法，有效地避免了肾盂输尿管离断后输尿管吻合方向发生扭转的问题，有较高的借鉴价值。缝合过程中黏膜层要对位准确，且需避免缝合过深；术后注意保持尿路通畅，注意尿路感染及营养情况并及时对症处理。

2.2 肾功能不全部分输尿管替代手术患者术后肾功能进一步恶化，其原因尚不明确，可能为：①替代组织不具备输尿管的蠕动功能，影响正常的排尿过程；②肾脏因输尿管梗阻导致功能受损，虽然梗阻因素已解除，但肾功能进一步恶化；③输尿管反流。对于需要将替代输尿管与膀胱进行吻合的患者，是否需要做抗反流结构尚有争议。抗反流结构手术方法一般分为黏膜下隧道法、替代物乳头植入法、漂浮法，本文认为无论何种吻合方式，保护输尿管的血运是第一位的，应避免管道扭曲、成角。输尿管替代手术后术者需动态随访，了解肾脏的形态及功能情况。

2.3 回肠代输尿管相关并发症回肠因其易取材、可取较长肠管、为管状、有类似于输尿管的蠕动功能，是目前中、下段或全段输尿管替代术中使用最多的自体组织[6]。但因回肠黏膜能分泌肠黏液且吸收功能强，可引起输尿管或替代输尿管管腔堵塞、水电解质紊乱及酸碱平衡失调等并发症。回肠同时具有吸收脂溶性维生素、叶酸、胆汁酸的作用，如截取过多回肠，可能会引起相应物质的吸收不足。替代输尿管回肠的长度不宜过长，一般15～25 cm，最长不超过40 cm，否则术后电解质紊乱等并发症发生的风险将大幅增加[7]。Yang-Monti术式将截取的肠管分割成小段的回肠袢，再沿着对系膜将回肠袢纵行剖开，遂横向缝合及吻合，使肠管管径变小、长度变长。此方法无需截取过长肠管，且因减少了肠黏膜的面积，明显减少了肠黏膜黏液分泌及代谢相关并发症的发生，对于长段尤其是全段输尿管替代有较高的应用价值。

2.4 输尿管结石输尿管替代手术后发现输尿管结石，其形成原因主要为肾结石移位至吻合口位置、吻合口缝线未吸收完全而继发结石。术中吻合口缝合过程中应注意缝线线头位置，避免线头留置于吻合口或输尿管内。因替代输尿管不具备输尿管蠕动的功能，排石能力薄弱，如继发结石且保守治疗效果不佳，应积极行手术治疗。

3 总结与展望

输尿管重建手术的并发症发生率较高，原因复杂。术前根据患者病情制定合适的替代方案并做好术前准备，术中有保护替代组织及输尿管组织的意识、熟练的缝合技术、了解各种器械仪器的特点及丰富的重建经验；术后对患者引流、营养、感染等方面的关注及处理等均非常重要。术者应熟悉各种并发症的形成原因以及处理手段，做好预防措施，以最大限度地减少并发症的发生。