两种术式(MAGPI与TIP)治疗远端型尿道下裂的效果比较

黄军强，刘玉玲，赵向友，谢其科，陈 超

(广西医科大学第一附属医院小儿外科，广西南宁 530021)

美国费城儿童医院的DUCKETT医生于1981年首先介绍采用尿道口前移-阴茎头成形术(meatal advancement and glanuloplasty incorporated procedure，MAGPI)治疗远端型尿道下裂。该术式耦合了尿道口前移和阴茎头成形两种手术方式治疗阴茎头和冠状沟型尿道下裂，手术效果好，并发症少，是治疗远端型尿道下裂的常用术式之一。1994年SNODGRASS首先报道了尿道板纵切卷管尿道成形术(tubalarized incised plateurethroplasty，TIP)治疗尿道下裂，国内也有该术式应用的报道[1]。我院近年使用这两种手术方式处理阴茎远端型尿道下裂，取得较好的手术疗效。现总结汇报如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料2013年7月-2018年7月广西医科大学第一附属医院小儿外科共收治阴茎远端型(阴茎头型、冠状沟型)尿道下裂190例，其中阴茎头型63例，冠状沟型127例，患儿阴茎下弯不明显或轻度下弯。MAGPI术治疗112例，其中阴茎头型34例，冠状沟型78例，平均年龄(45±14)个月；TIP术治疗78例，其中阴茎头型29例，冠状沟型49例，平均年龄(43±9)个月。两组患儿年龄(P=0.248)、术式(P=0.326)比较差异均无统计学意义,具有可比性。

1.2 MAGPI手术方法头背侧以5-0可吸收线纵行缝牵引线。对阴茎进行基本数据测量并用灭菌记号笔画切口线，沿尿道外口与龟头的两翼做倒“V”切口，下方沿冠状沟下1 cm做环形切口。沿切口线注射1∶105肾上腺素利多卡因盐水(体积分数)，使皮下组织稍肿胀，便于分离，尤其是尿道外口周围。留置尿道支架管(小儿常用F6)，避免分离时使尿道破损。沿切口线切开皮肤至Buck筋膜(深阴茎筋膜，deep fascia of penis)，将阴茎皮肤呈脱套状退至阴茎根部，从而释放因皮下筋膜组织束缚而导致的轻度阴茎下弯。行阴茎勃起实验检查阴茎是否伸直，如仍未伸直则行阴茎背侧白膜紧缩术使阴茎伸直。沿尿道外口向远端纵行切开至阴茎头顶部。6-0可吸收单乔线，纵行缝合伤口3～5针，使尿道外口前移至阴茎头的沟槽中。沿阴茎头的沟槽两翼充分游离，横向缝合阴茎头的两翼，使得两翼加盖在前移的尿道表面，加固尿道，使阴茎头呈圆锥状。纵向切开阴茎背侧包皮，呈蝶状转移至阴茎腹侧包绕阴茎，予以裁剪缝合。具体步骤见图1A～H。局部加压包扎，留置尿管5～7 d。

A：头背侧缝线牵引；B：沿尿道外口与龟头的两翼做倒“V”切口；C：沿冠状沟下1 cm做环形切口；D：留置尿道支架管；E：沿切口线切开皮肤至Buck筋膜并将阴茎皮肤呈脱套状退至阴茎根部；F：沿尿道外口向远端纵行切开至阴茎头顶部；G：纵向切开阴茎背侧包皮，呈蝶状转移至阴茎腹侧包绕阴茎；H：包皮予以裁剪缝合，局部加压包扎。

1.2 TIP术在患儿的尿道口至其阴茎头部的尿道板上做平行切口,切口宽为0.6～0.8 cm,然后在尿道板的中央到患儿海绵体白膜层做纵切口,接着向两侧游离,扩展患儿的尿道板宽度为1.0～1.2 cm,采用可吸收线将硅胶导尿管包绕好,缝合成尿道。随后,医护人员在距离患儿冠状沟0.5 cm处做切口,环形切开患儿的包皮,将皮肤退至阴茎的根部,继之沿尿道板两边游离,完全剔除纤维索条组织,纠正阴茎下弯使其伸直。医护人员为患儿进行勃起试验,如果还出现下弯的现象,就进行适当手术矫正下弯。缝合邻近筋膜,使其对成形尿道进行多层覆盖,最后修复阴茎创面，局部加压包扎，松紧适宜[2]。

2 结 果

MAGPI术112例患者中龟头裂开3例，尿道外口轻度回缩2例，阴体远端仍残留有轻度阴茎下弯1例，需再次手术者为4例，成功率为94.6%；TIP术78例患者中龟头裂开8例，尿道外口轻度回缩3例，阴体远端仍残留有轻度阴茎下弯4例，需再次手术者为12例，成功率为80.8%。两种术式成功率差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 两种手术术式成功率的比较 [例(%)]

3 讨 论

尿道下裂是男性泌尿生殖系统常见畸形，每250名新生儿中就有1例患者[3]。远端型尿道下裂包括冠状沟型及龟头型，约占尿道下裂70%[4]。矫治尿道下裂的术式超过300种，但仍然没有任何一种术式可以取得突出效果[5]。目前远端型尿道下裂的常见治疗方法包括MAGPI术、Mathieu术(尿道口基底血管皮瓣尿道成形术)、Duckett术(横行带蒂包皮瓣尿道成形术)、Onlay术(加盖岛状包皮皮瓣尿道成形术)及TIP(Snodgrass)术等。自从DUCKETT等[6]医生于1981年应用MAGPI法成功治疗远端型尿道下裂后，世界各国小儿外科医生相继沿用并作出改良，经过多年实践证明MAGPI术式可取得令人满意的效果，是远端型尿道下裂的首选治疗方法。文献报道该术式成功率达95.5%，再手术率1.2%～10%[6-8]。韦科越等[9]通过比较MAGPI、TIP、Duckett、分期Duckett 4种术式，发现MAGPI术更适用于无明显阴茎弯曲、尿道外口位于阴茎头或冠状沟型的病例。除此之外，国内多个医院也推荐使用MAGPI术，并指出该术式具有操作简单易行、并发症少、住院时间短等优点[10-11]。TIP术具有操作简便、并发症发生率低、外形美观的优点，但是要在严格掌握手术指征的前提下施行，适用于阴茎头扁平宽大、尿道板发育良好、阴茎无或轻度下曲的远端型尿道下裂，或一期行阴茎伸直后的尿道下裂患者[12-13]。2013年7月-2018年7月，我院共采用MAGPI法治疗远端型尿道下裂112例，成功率为94.6%，再次手术率3.57%与文献报道基本一致。相对于TIP术，其有更高的成功率。

远端型尿道下裂在欧美发病率较高，该方法应用病例相对较多，而在国内该类型患者较少，所以应用相对较少，临床缺乏大宗病例报告，缺乏相关经验，但MAGPI术是目前国内外小儿外科医生治疗远端型尿道下裂最为认可的术式[14]。文献认为尿道板的宽度、阴茎龟头大小是术后出现并发症的诱因[15]。MAGPI术能否取得成功与病例选择是否得当有关。少有文献指出选择病例的统一标准，有报道称远端型尿道下裂中仅有30%的病例适合采用MAGPI术[16]。目前认为符合以下标准的患儿行MAGPI术可取得满意效果：①阴茎头型、冠状沟型尿道下裂；②阴茎伸直或者略有下弯(皮肤脱套或背侧白膜紧缩可纠正)；③阴茎头不能太小(最宽直径>1.2 cm)；④远端尿道不为膜状尿道。

在国内我院较早开展MAGPI术，近年来手术成功率逐步提高，并有自己独特的认识，对该术式亦有改良，我们沿尿道外口与龟头的两翼做倒“V”切口，沿阴茎头的沟槽两翼充分游离，横向缝合阴茎头的两翼，使得两翼加盖在前移的尿道表面，加固尿道，使阴茎头呈圆锥状，不但可以减轻前移尿道的回缩力，并且血运丰富的龟头两翼加盖在前移尿道表面，减少了尿道口裂开、尿瘘的风险，而且使龟头呈锥子型，比较美观。在我们112例患者中龟头裂开3例，尿道外口轻度回缩2例，阴茎体远端仍残留有轻度阴茎下弯1例，需再次手术为4例，手术成功率94.6%，达国际先进水平。如何提高MAGPI手术成功率、减少并发症的发生，我们有自己的见解，经验是：具备一定手术技术之后，减少MAGPI尿道成形手术的并发症发生率的关键在于选择合适的病例。MAGPI术治疗尿道下裂通过尿道外口向远端纵行切开至阴茎头顶部再纵行缝合阴茎头两翼而使尿道前移并固定新尿道，并没有真正重建新尿道，其使尿道口前移的距离并不多，一般小于1 cm，亦有报道尿道可前移1～1.5 cm[17]，当尿道外口距离阴茎头顶端太远时新成形尿道需要术后尿道外口很难到达龟头，外观很难满意。外观上呈远端尿道下裂的患儿能否采用MAGPI术式需要结合术中情况，若尿道发育不良者，膜状尿道缺乏正常的肌层，没有正常的生理功能，需要术中切除重建，相当于尿道缺失大大增加，亦不适合行该术式。术前阴茎弯曲，术中阴茎皮肤脱套后要做勃起实验，部分患者仍残留有远端的阴茎下弯要予以纠正。若术中脱套剪除腹侧纤维索带阴茎能伸直者，可采用MAGPI术式。尿道外口远端纵行切开需要足够深才能容纳并固定前移尿道，防止尿道外口狭窄；阴茎头两翼要进行充分的游离，两层缝合覆盖和加固前移的尿道，防止尿道外口的回缩和阴茎头的裂开。尿道外口周围的皮肤较薄，皮肤僵硬的病例在手术时尿道容易破损，术后出现尿瘘、尿道回缩。术后弹力绷带包扎松紧需适度，过紧影响血运，过松导致阴茎肿胀，均可能影响手术效果。

总之，治疗远端型尿道下裂方法有多种，MAGPI术式操作相对较少，对阴茎创伤较小，术后外观令人满意，并发症发生率较低，是治疗远端型尿道下裂的首选方式。