腹腔镜肾部分切除术治疗囊性肾癌的临床分析

韩毅力，罗 勇，赵佳晖，魏德超，郭朋举，姜永光

(首都医科大学附属北京安贞医院泌尿外科，北京 100029)

囊性肾癌是一种特殊类型的肾癌，回顾性分析首都医科大学附属北京安贞医院2010年1月-2021年1月收治的15例行腹腔镜肾部分切除术的囊性肾癌患者的临床资料，探讨行保留肾单位的微创手术之安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 患者基本资料本组15例患者，男性9例，女性6例，年龄35～62岁，平均(46.6±8.5)岁。2例因腰部疼痛检查发现，13例为无症状体检发现。肿瘤位于右肾者4例，位于左肾者11例；位于肾上极者7例，位于肾下极者4例，位于肾中部者4例。患者肌酐为43～81 μmol/L，平均(50.5±22.4)μmol/L。所有患者术前均行计算机断层扫描(computed tomography，CT)平扫+增强扫描。

1.2 手术方法患者气管插管全身麻醉，取健侧卧位，常规腹膜后入路Trocar布局。气腹压15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，先游离肾动脉，然后沿肾包膜表面充分游离肿瘤，血管夹阻断肾动脉。距离肿瘤边缘 0.5 cm剪开肾包膜，锐性加钝性切除肿瘤，4-0可吸收倒刺线连续缝合集合系统及缝扎血管断端，再用2-0倒刺线分层缝合肾实质。恢复肾脏血供，降低气腹压观察局部出血情况，无明显出血后放置肾周引流管，取出标本。

1.3 术后随访术后定期门诊随访，初次随访时间为术后3个月，以后每半年进行一次随访，共随访3年，如无异常改为每年随访1次。随访项目包括肾CT扫描和肾功能检测。

2 结 果

CT平扫+增强扫描提示15例患者术前均考虑存在囊性肾癌，其中右侧4例，左侧11例。肿瘤直径3.1～5.5 cm。CT显示，在单发病例中，囊壁不规则，并且其密度不均匀，可见钙化病灶。多房囊性肾癌可见多个分隔区，对应的囊壁和分隔区均存在局限性增厚，或是存在附壁结节。增强扫描时，患者囊壁和分隔区存在不同程度的强化(图1)。

A：CT平扫；B：增强扫描动脉期；C：增强扫描静脉期；D：增强扫描延迟期；E：额状位显像。

15例患者顺利完成手术，无中转开放，无输血。手术时间60～100 min，平均(79±15.6)min；肾动脉阻断时间25～37 min，平均(27.4±3.8)min；术中出血50～150 mL，平均(78.3±38.2)mL；引流管留置时间为3～5 d，术后未见并发症发生。病理检查均为肾透明细胞癌，Fuhrman核分级Ⅰ级12例，Ⅱ级3例。无坏死，无血管浸润，无包膜侵犯，切缘阴性。所有患者TNM分期均为T1N0M0。术后随访时间15～36个月，平均(26.8±7.5)个月，未见肿瘤复发和转移，肾功能正常。

3 讨 论

囊性肾癌是一种少见的肾脏恶性肿瘤，大约占总体发病的1%～4%[1]。关于囊性肾癌的定义目前认为囊性成分占肿瘤成分的75%，并排除肿瘤坏死的情况[2]。有人将囊性肾癌分为4种类型，包括单房囊性肾癌、多房囊性肾癌、单纯性肾囊肿癌变以及肾癌囊性坏死[3]。其中肾癌囊性坏死的肿瘤生物学特征与其他几种类型的囊性肾癌截然不同，其恶性程度更高，存在远处转移风险，预后较差等特点，因此严格来说，肾癌囊性坏死并不属于囊性肾癌，只有其他3种类型考虑为囊性肾癌[4]。

囊性肾癌的生物学特点通常表现为低分期、低分级、恶性程度低、可以完全治愈等特点。HAN等[2]研究显示囊性肾癌临床多为T1～T2期，病理分级为Furthman1～2级，这些因素都是良好转归的预测因子。所以在2016年WHO肾癌分类中，将囊性肾癌归为低度恶性潜能的多房囊性肾癌[5]。

随着对囊性肾癌了解的加深，对其治疗的认知也发生了改变。过去囊性肾癌主张根治性切除，这主要是为了防止肿瘤破裂，囊液外渗，从而引起种植播散[6]。但随着腔镜技术，包括机器人手术的出现，以及手术技巧的提高，越来越多的学者主张行保留肾脏的手术，尤其是对于小于4 cm的肿瘤[7-8]。

在本组病例中，肿瘤约为4 cm，在病例的选择中，笔者选择肿瘤位于肾脏外侧或者两极，外向性生长，而且肿瘤囊壁较厚者。这样减少了手术时肿瘤破裂的风险。在手术当中，要遵循轻柔操作的原则。首先尽可能的扩大切缘，距离肿瘤基底部5 mm以上；在肿瘤的切除过程中，尽可能采用锐性剪切，避免因钝性撕扯造成肿瘤破裂；如果肿瘤血供复杂，切除时存在出血风险，影响手术操作，可考虑增加助手操作通道，协助持续吸引，清晰暴露，方便操作，减少切破囊壁的风险。通过上述操作，以期达到腹腔镜肾部分切除术的目标，包括完整切除肿瘤、控制囊壁破裂发生播散的风险、避免肿瘤切缘阳性、最大限度保留肾功能和减少泌尿系统并发症发生。

囊性肾癌治疗的另外一个关键问题是术前判断。目前，囊性肾癌的良恶性根据Bosniak分级进行评判，在2019版Bosniak分级中，Ⅰ级和Ⅱ级为良性病变，Ⅳ级中有超过90%的患者为恶性肿瘤，通过影像学检查，不难作出判断。但ⅡF级可能存在恶性病变，具体的比例并不清楚；Ⅲ级中大约有50%的患者为恶性病变，故不易判断。因此新版的分级对肾脏囊性肿物的评判进行了标准化处理，ⅡF级的评判标准为：可以有4个和4个以上的分隔，分隔的厚度不超过2 mm，若囊壁光滑，厚度不超过3 mm，或分隔少于4个，厚度不超过3 mm，囊壁和分隔可以有增强。Ⅲ级的评判标准为：囊壁或者分隔的厚度超过4 mm且存在强化，或者在囊壁和分隔上有不规则局灶和弥漫性隆起或者结节样改变，这种改变小于3 mm且呈钝性边缘[9]。

基于Bosniak分级，CT检查发现的无增强效应的不均匀肿物被认为缺乏特征性改变[10]，因此对于囊性或者实性肿物，尤其是囊性肿物，推荐行磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查，MRI的高对比度和增强MRI的高敏感性能提高诊断的准确性[11-13]。

由于囊性肾癌与良性囊性病变鉴别的复杂性，所以进行保留肾脏手术是有优势的。一些研究也证实腹腔镜肾部分切除治疗囊性肾癌的安全性和有效性。XU等[14]对比了腹腔镜肾部分切除术治疗多房囊性肾癌的疗效，并与开放手术进行比较，结果显示随访37.8个月，未见肿瘤复发。JI等[15]通过腹腔镜肾部分切除术治疗肾盂周围的囊性肾癌，并同开放手术进行比较，术后随访65.1个月，未见肿瘤复发和转移。国内也有学者认为对于多房囊性肾癌的治疗，可以根据病情，选择保留肾单位的手术[16]。

腹腔镜肾部分切除术治疗囊性肾癌是可行的，其安全性和有效性也是有保证的，可以作为囊性肾癌的治疗选择。随着技术的进步，在选择好合适病例的基础上，可以选择微创条件下保留肾单位的肾部分切除术。