放射专业规培学员的医学伦理决策能力分析与探索

葛欢欢，李 烨，翟 继

(1.河南医学高等专科学校医学技术学院，郑州 451191；2.郑州市中心医院急诊科，郑州450001)

住院医师规范化培训学员(简称规培学员)指在接受专业医学高等院校教育结业后，通过国家考试录取合格后，接受规培基地规范化住院医师培训的学员[1]。医学伦理决策是指依据专业伦理价值观，分析伦理困境所涉及的伦理原则、规范等，预想多种行动方案并从中选择效果最佳的方案付诸实施[2]。医学伦理决策能力是放射专业规培学员医学伦理素质和能力教育培养的重要组成部分[3]。其对于放射专业规培学员来说，是未来能否做好医学影像检查技术或影像诊断工作的一个重要因素。本文针对放射专业规培学员的医学伦理决策能力进行分析与探索，旨在提高放射专业规培学员的医学伦理认知与能力，有助于其在未来的影像职业生涯中做出符合医学专业价值观、道德观的医学决策，为社会提供更好的医学影像服务。

1 工作中涉及的医学伦理问题

“精准医疗，影像先行[4]”“精准影像，技术先行”，医学影像检查技术离不开先进、高端的影像设备，随着设备的更新换代，检查方式也随之改变，主要通过影像设备采集患者的影像信息，影像诊断医师书写报告，为临床疾病的诊断和患者手术方案的制定创造了有利条件和重要依据，在诊疗过程中具有不可替代的作用。而这些检查方法中大部分有辐射危害，如数字X线摄影(digital radiography，DR)、数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)、计算机X线体层成像(computed tomography，CT)、正电子发射型计算机断层显像(positron emission tomography，PET)等，这决定了放射专业规培学员相比临床专业会暴露出更多的医学伦理问题，如医学影像检查未遵循辐射剂量最优化原则、不重视患者辐射防护、服务态度冷漠、患者知情同意权未落实到位、忽视患者隐私保护等[5]。放射专业规培学员工作中所涉医学伦理问题复杂多样，而医学伦理决策能力是解决这些伦理问题的关键。学员除了要掌握医学影像专业知识外，还要学会发现和处理这些医学伦理问题，具有进行正确医学伦理决策的能力。

1.1 医患关系紧张 长期以来医患关系一直是热点话题，目前我国医患关系现状虽然整体向好，但仍存在局部不和谐现象[6]。放射专业规培的主要工作是通过操作影像设备仪器为患者拍摄符合临床要求的图像。在此过程中，与患者接触最多的影像技师，更容易出现问题。从主观因素剖析，表现在为患者服务意识弱化，主动服务不够、态度冷漠，使患者及家属失去对医生的尊敬与信赖。有调查显示，服务态度是导致医患不和谐的主要原因[7]。技师对于一些年龄稍大、行动不便、病情重或住院患者表现出烦躁的情况，缺乏同情心，把患者定义为“工作对象”，忽视了患者的情感因素，只是机械性地照章办事，从而引起患者的不满。医患关系物化是人文精神缺乏的起因，忽视了诊疗过程中人的价值，不懂尊重和不知如何尊重患者。由于每位放射专业规培学员的知识储备、学习背景、学习能力等方面的差异，虽然接受过完整、规范的各级培训，但有些学员并未系统学习过医学伦理知识，对于医患关系中涉及的医学伦理问题和违反医学伦理规范的行为表现出无知，尊重患者的意识淡薄，忽视被检者感受和对被检者的人格尊严，给患者造成了一定的心理创伤。

1.2 辐射安全与防护缺失 随着“健康中国”战略的推进，人们对健康的关注度越来越高[8]。X线及CT等产生一定剂量电离辐射的医学影像检查，会产生不同程度辐射损害，尤其是婴幼儿、青少年、育龄期及哺乳期妇女，严重时甚至诱发癌变[9]。放射专业技术岗位学员每天要面对全院的影像检查，为了加快工作流程，并未对每位患者讲解辐射防护的重要性、如何正确穿戴合适防护用品达到有效防护，主观上防护意识重视不足，忽视了被检者的辐射防护安全。除此之外，有些学员的影像技术专业知识不全面，责任心淡薄。如在进行胸部CT检查时，学员应将防护围裙360°包绕在被检者的性腺区域达到有效防护，而有些学员为了加快检查速度，只覆盖被检者性腺区一面，并未达到防护目的。另外，一些学员为了追求大范围(超出申请单中范围)和较高的图像质量，擅自增加管电压和管电流、延长曝光时间、增加扫描次数，未遵循辐射防护最优化原则，导致被检者在不知情的情况下，辐射剂量增加，对身体造成了辐射损伤。

1.3 忽视知情同意权 很多患者在检查前未接触过放射科影像设备，对于空旷的检查室环境和大型设备会出现紧张、焦虑、无所适从；部分影像检查费用稍高，患者希望了解此项影像检查的目的、检查过程及在如何配合、有何注意事项等，担心由于个人配合不当导致检查失败。而放射科技师工作强度大，很难完全顾及患者感受，只是核对被检者的姓名、性别、检查目的等基本信息后，留下被检者一人在检查室内，忽视了被检者的紧张情绪，也不关心被检者病情及感受等。有研究[10]表明，在检查前后未能充分考虑到患者病情，沟通不到位，导致放射科投诉排名首位。放射技师作为最终的决策者，需要认识到疾病的各个方面、理解不同的治疗方案，如果不能充分了解患者的诊疗信息，很难做出最为理想的决策。

1.4 患者隐私意识薄弱 患者在医院放射科进行检查时，保护并尊重患者隐私时其应尽的责任和义务[11]。在进行影像检查时，大部分的检查项目需要去除被检部位的金属物品或其他无关物品，在此过程中就涉及保护患者隐私权的伦理问题。例如，2021年11月，19岁女性拍X光被要求脱光上衣，涉事医师停职察看，后期调查虽未发现违法行为，但是引起了社会舆论及医患关系的紧张。在检查过程中，因诊疗需要，涉及患者有关病情和隐私，绝不能向第三人泄露或议论。

2 医学伦理决策的思路

决策是在理论指导下、在实践中逐渐习得的复杂过程，根据所进行的行为目标，初步拟定多个可行性方案，进而从中选出可达到目标的最佳方案。放射专业住培学员只有掌握了伦理决策的基本思路，才能结合实际伦理困境进行分析，灵活运用，从而做出正确的医学伦理决策。①发现并判定其是否为医学伦理问题。首先，在影像检查技术操作及影像诊断的过程中，既要重视影像检查技术的科学性与合理性，也要保证影像诊断的准确性，为临床医生诊断提供科学依据；其次，还要善于发现工作中可能存在的医学伦理问题，特别是一些医学伦理难题，医学伦理判断是医学伦理决策的前提，是解决医学伦理学难题必不可少、跳不过的程序[12]。需要收集与该情境有关的事实资料并进行初步评判，对病例和检查中所涉及的医学事例进行探索与思考，判断这一案例是否存在医学伦理问题，并区分其伦理上与非伦理上的成分。②列出各种可能可行的方案，分析方案的优势与不足或可能导致的结果。根据伦理问题，分析伦理冲突的核心并作出判断，总结各个环节中的发生发展过程；对可实行的方案进行整理，分析和辩证各个方案的优缺点，并预测各方案可能导致的后果，为下一步的医学伦理决策奠定基础。③依据个人判断作出伦理决策，并采取行动。综合考虑与情境相关的法律法规、专业伦理、专业要求及其他各种因素，将其作为基础和依据进行医学伦理决策；通过伦理委员会进行审议或根据自己的判断，提供医学伦理行动方案，从而对伦理决策实施并评价。

3 提高医学伦理决策能力的方法

3.1 教学管理方面 ①建立“以患者为中心”的服务型管理模式：“以患者为中心”不仅是医疗服务围绕患者开展，更是要提高患者满意度和心理获得感，让患者在医疗服务过程中感受到尊重和体谅，这才是“以患者为中心”的真正含义[13]。探索实施以小规模影像团队为基本单位的“一患一团队”服务型管理模式，将患者在影像科进行的所有影像检查作为基础，结合病史及其他检查结果，进行综合评价诊断。②调整医学伦理教育规划：面对我国医疗卫生行业医患关系越来越紧张的现状，在放射专业规培学员的伦理教学中首要强化规范医患纠纷教育，将伦理教育纳入现有的科学课程体系必备内容，包括完善课程体系、加强学科建设、规范学分要求等[14]，并将医学伦理案例纳入结业考核中。在放射专业规培学员在院期间，定期开展伦理专题讲座，通过设计伦理情景培养学员的伦理决策能力，帮助学员归纳普遍性的伦理情景，加强学员对社会、患者的责任感和使命感，让规培学员正确认识到工作中不仅要有全面的医学影像学知识，还要具备良好的职业道德素养，不断提高学员的医学伦理道德水平。③完善带教师资制度：要培养合格的住院医师，带教老师的水平至关重要，直接影响规培质量，是实现住院医师“过程规范化，结果同质化”的关键所在[15]。不同带教老师对培训内容的理解和技能操作规范的差异，势必会影响到培训学员，难以保证培训质量的同质化。尽管各科带教老师知识丰富，专业技能强，带教过程中会开展医学影像方面的专业理论知识与实践技能讲授，但是对于学员医学伦理决策的素质和能力的培养重视不够，伦理理论和辩证分析稍显不足，而且目前还未开设专门的医学伦理课程进行教学与案例探讨。带教师资需要有严格的准入标准和审查制度，且相对固定，在整个规培过程中，对学员给予人文关怀，及时了解思想动态，并在学习、科研和生活等方面给予个性化指导。

3.2 规培学员方面 尊重原则是指医患双方交往时，医务人员应尊重病人及其家属的人格、尊严和自主性，这是广义的尊重原则。而狭义的尊重原则，即强调医务人员对病人自主性的尊重[16]。在医疗活动中，由于患者缺乏医学知识，并花费了一定的费用，往往对治疗效果的期望值偏高，患者需求超出了医务人员能够提供的帮助。如有些患者期望在完成影像检查后立刻拿到诊断报告，而不知拍摄完成后还需进行图像后处理、影像诊断医师书写诊断报告，上级医师审核报告等后续过程，出现言语过激或一些不当行为，规培学员应在理解的基础上，表现出足够的尊重，尽量为患者解释清楚，消除误会。

在医学影像检查中，即使没有辐射的MRI检查，也可能存在对人体健康不可预知的伤害。检查过程中，患者若双手交叉就可能产生闭合回路而造成一定损伤；使用多个180°脉冲序列可能造成体内能量蓄积[17]；MRI设备的桶装外形设计、检查时产生的诡异噪声、检查时间较长等，都可能引起患者心理上的恐慌与恐惧。因此，在MRI检查前，可为患者佩戴降噪耳机来减少噪声，并告知检查注意事项及检查中与技师沟通的方法，必要时进行心理疏导，保障在患者身心不受伤害的前提下，配合检查顺利完成。

住培基地现开设有医患沟通内容与技巧、与特殊患者沟通的策略、放射科常见的沟通问题与应对策略、标准化病人接诊训练等技能课程，帮助放射专业规培学员提升综合能力。要求他们与患者沟通时善于倾听，既要能准确、去书面化的表达与影像检查相关的内容，也要关注患者的心理变化和情感需求。学会理解、信任、尊重患者及其家属，维护患者的隐私权和知情权，积极预防和化解医患矛盾。

3.3 深化知情同意权，维护患者权力 我国2021年施行的《民法典》为保护患者的合法权益提供了更全面的法律依据[18]。临床诊疗中，知情同意告知是保障患者健康权的一项重要医患沟通，也是医院风险管控的核心制度之一，其直接反映医患的和谐与信任，体现患者的医疗需求与合法权益的保护，是医学伦理和医疗法律的重要内容和导向[19]。检查前中后期的知情同意，既反映了放射科技师的职业道德素养，也反映了患者是否得到了应有的尊重、不伤害、公正的伦理保护。首先，保证知情。患方的理解和承受能力与知情的程度有相关性。虽然在检查前医护人员为患者进行知情同意书的讲解，但被检者及家属对医务人员的讲解是否听明白，检查过程的说明与注意事项是否正确理解，都是值得关注的。如CT增强检查时，由于需在体内注射一定量的碘对比剂，患者可能会出现局部疼痛、发热、心跳加快等一些不良反应，在检查前应将这些不适反应告知患者，并全程严密监控。其次，征得同意。如CT增强检查具有一定的风险性，存在一些不可控的不良反应，尽管在检查前已为患者及其家属进行了解释，清楚告知各种注意事项及如何配合，但也需患者或家属签订知情同意书，保证知情同意的落实。

3.4 提高学员专业知识水平与能力 首先，各种影像检查手段的选取都应该遵循由低到高、由简至繁、由无创到有创，有的放矢开展疾病检查，不能无故浪费稀缺的医疗资源，盲目追求“大而全”的防御性检查来试图回避医患纠纷。放射专业规培学员应当把应用、防护、环境保护等环节统一考虑。其次，加强临床知识教育，在规培学员中，影像诊断学员要做到临床知识最扎实的，临床知识内容不仅是考试的内容，更是提高影像报告质量和准确率的关键；影像技术学员要做到影像诊断知识最扎实，掌握一定的影像诊断知识，才可以更有针对性地为患者拍摄影像图像，尽可能减少患者的重复拍摄。再次，在检查诊疗过程中，还要满足患者的求知需要，尽量为患者以及其家属清晰解释检查方法及注意事项，对于医学上的小概率事件和许多未知请求患者予以理解，尽量减少出现伦理困境。

放射专业规培学员在进行医学伦理决策时，要学会审视涉及的医学伦理问题，特别是医学伦理难题，能够做出正确的医学伦理判断和医学伦理决策。“待人如己，疗患如亲”是最高的伦理标准。规培学员必须确保做出的决定都是将患者利益置于首位，必须清醒地认识到在医疗决策过程中，是否存在有损患者利益的因素，并在工作中要努力提高自身业务水平、业务能力，熟练掌握各种影像检查方法，为患者进行有效检查，努力使患者受益。对规培学员要强化医学伦理决策能力的培养与教育，使其深刻认识医学伦理决策能力在医学影像检查技术和诊断中的重要作用。