多种教学模式在全科医生临床教学中的应用分析*

丁 琪，马 锋，焦愿愿

(洛阳市第三人民医院全科医学科，河南 洛阳 471002)

3+2全科医生规范化培训就是帮助医学生从课堂过渡到临床的方式，也是目前培养合格、优异全科医生的重要一环[1]。有研究[2-3]显示，想要从一名规培医生变成一名合格的住院医师，除了熟练掌握理论知识，还要有准确的诊疗技能、随时处理突发情况的能力及正确的临床思维方式。以往洛阳市第一人民医院授课方多采用传统教育模式，以临床教材为基础，“一言堂”式授课方式，“填鸭式”知识讲解，培训期间过度依赖教材，导致规培医生学习兴趣不高、积极性差、依赖性强，实际临场操作技能欠缺，综合培训结果不佳[4]。因此，如何调动学生的学习兴趣及积极主动性，在有限的时间里保证顺利、高效地完成教学任务，提高全科医生的教学质量，是目前规培基地、医疗管理工作者关注的重点。有研究[5-6]报道，增加对学生教育多元化，综合使用多种教学方法可在一定程度上提高学生学习兴趣，促进其积极主动地接受学习，保证教学质量。基于此，本研究将多元化教学模式用于全科规培医生教育，旨在探查多种教学模式在全科医生规范化培训教育中的应用价值，以期为临床规培教育模式提供新思路。

1 资料与方法

1.2 方法

1.2.1 教学方法 对照组：①规培生前3 a的专科教育实施校园一体、医教结合，由临床专家统一教授专业课程，讲授课形式为PPT+教学视频为主；医院实习期间采用学生以2～3个人为一个轮转小组进入全科医学科室，每月的1号为入科时间，所有轮转小组教学方法及教学活动相同，在跟组实际管理患者的同时，每周五、周日接受小课讲授，授课时间2个学时，每次课程结束后针对教学内容提出问题，在下次课堂前学生给出答案，由带教教师指导、纠正；在跟组管理患者过程中，对随机遇到的急诊规培大纲内相应病种进行学习，并在允许范围内进行临床操作。②社区实践期间，所有学生在一对一的带教老师指导下进行全科医疗实践工作。规培结束后采用迷你型临床演练评价量表(Mini-CEX)、改良操作技能直接观察评估(DOPS)、主观-客观-评估-计划(SOAP)评分、多站式考核(OSCE)对学生学习成效进行评定。

观察组：在传统教学方法的基础上采用多种教学模式[CBL教学模式(基于病例的学习方式)、PBL教学模式(基于问题方式的学习方法)、Mini-CEX、DOPS、OSCE形式]结合标准化病人(SP患者)进行规范化培训。由授课或带教老师创建微信/QQ群，每次课程开始前3 d内由授课/带教老师将讲授内容制成PPT(明确学习重、难点)发到交流群中，由学生自行组建2～3人学习小组，通过视频讲座、文献分析完成课前学习，将未能解决的问题进行统计汇总，在课前交给老师，进行讨论解答；课堂中由授课/带教老师结合SP患者病理类型进行提问，以培养其解决实际问题的能力；教育培训过程中教学/带教老师针对学生Mini-CEX、DOPS、OSCE评分调整相应的教学计划；在模拟临床情景中联合使用SP进行理论知识、实践操作、沟通能力、职业素养考核，由教学/带教老师根据规培医生的形成性和阶段性评估结果，进行1对1访谈指导，并给予针对性建议。授课结束后由教师对课堂学习内容、教学PPT、相关视频进行总结并上传至学习平台，供学生复习。规培期间由各科室每月对规培医生进行一次形成性评价，医院每2个月对规培医生进行一次形成性评价，每半年进行一次阶段性测评，形成性评价采用Mini-CEX、DOPS、SOAP评分评定，阶段性测评采用OSCE评定。

1.2.2 观察指标 (1)2组学习评价比较。采用《学生评价问卷调查表》[7]对规培医生学习的主动性、接受度、小组协助、学习兴趣进行评估，每项评分各10分，分值越高，评价越好。(2)2组入科前及培训后Mini-CEX、DOPS、SOAP、OSCE评分比较。①Mini-CEX评分[8]：评分通过医疗面谈、体格检查、沟通技能等7个维度对规培医生的诊疗操作情况进行评定，按照未符合要求至表现优异(1～9分)正向计分，分值7～63分，分值越高，诊疗操作成果越优异。②DOPS评分[9]：从了解适应证及相关解剖知识程度、操作前准备、操作能力等11个项目对规培医生操作技能情况进行评定，采用3等级、9分制评分，分值11～99分，分值与操作技能成果成正比。③SOAP评分[10]：主要通过S主观资料(25分)、O客观检查(15分)、A评价(25分)、P处置计划(35分)4个方面对规培生病例书写进行评定，满分100分，分值越高，病例书写规范度越高。④OSCE评分[11]：量表从临床接诊和临床技能两部分进行评定，分别包括病史询问、体格检查、案例分析和沟通技巧4个维度，满分100分，分值与临床接诊和临床技能成熟度呈正相关。(3)2组规培医生对教育形式及教育效果的满意度比较。在规培结束后由规培医生对教育形式、教学效果进行综合性打分，满分100分，≥85分表示十分满意，70～84分表示为较满意，<70分表示不满意。满意度=(十分满意例数+较满意例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组学生学习评价比较 观察组规培医生学习主动性、接受度、小组协助及学习兴趣评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组学生学习评价比较分)

2.2 2组学生入科前及培训后Mini-CEX、DOPS、SOAP、OSCE评分比较 培训后，2组规培医生Mini-CEX、DOPS、SOAP、OSCE评分均较入科前升高，差异有统计学意义(P<0.05)；培训后，观察组规培医生Mini-CEX、DOPS、SOAP、OSCE评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组学生入科前及培训后Mini-CEX、DOPS、SOAP、OSCE评分比较分)

表3 2组学生规培医生对教育形式及教育效果满意度比较[n(%)]

3 讨论

目前我国对于规培医生的培训原则为：①具备较强的全科医学技能、临床诊疗思维及对基层常见病的诊治和急重症处理能力。②熟练掌握慢性病管理、健康教育及双向转诊能力。③具备应对突发公共卫生事件能力。有报道[12]显示，在医学生本科毕业后继续接受高质量、规范化、系统化的全科医生理论知识及临床实践能力培训，能帮助其进一步掌握全科医生所需的基本知识和技能，增强综合医学能力，真正成为一名面向基层的应用型人才。在众多研究中不难发现，照本宣科的教学模式枯燥单一，教学效率、教学质量均较低，以至于出现临床较多“考试型”医学生，实际临床操作技能缺乏，难以胜任医生工作[13-15]。

本研究结果显示，观察组规培医生的学习主动性、接受度、小组协助、学习兴趣、Mini-CEX、DOPS、SOAP、OSCE评分均高于对照组，提示多种教学模式可在进行全科医师规范化培训教学中有较好的教学效果，优势显著。并且观察组规培医生对多模式教学形式及教学效果的满意度达100%，高于对照组，可见，相较单一的教学模式，学生更认可多模式教学方法。这可能是因为CBL教学模式、PBL教学模式、Mini-CEX、DOPS、OSCE形式结合SP患者的教育具备以下优势：①培训实践中，由规培生通过互联网、同学讨论等多种渠道自主学习并解决相关问题，锻炼培养其独立思考的能力；由教师针对学生质疑或解决不了的问题进行专业耐心的解答、补充、纠正，完全实现以学生为中心，教师为主导，充分发挥其主观能动性，更有助于提高规培医生解决分析问题的能力。②在培训过程中结合教学内容，模拟典型案例或场景，让规培医生提前了解掌握问诊到病患处理、诊疗到抢救等全过程；通过提出问题、建立问题、自学解疑、论证假设，引导其独立思考，颠覆了以往填鸭式传统的教学及考试方法，有助于提高学生的评判性思维能力，将理论知识与实际应用融会贯通，增强其在实际工作中的应变能力。③教师将讲授内容上传至学习系统，学生可利用碎片化时间加以巩固，不受学习场地的限制；在培训过程中进行形成性及阶段性测评更有助于教师及学生清晰认识到教学进度，提高教学/学习效率，起到鞭策、监督的作用，进而获得更高的教学效果。综上所述，在3+2全科医生的临床教学中应用多种教学模式，更有助于提高规培医生主观能动性，促使其积极主动地学习各项临床能力及专科技能，快速成长。