超声引导下腹横肌平面阻滞和局部浸润麻醉用于腹膜透析置管术比较的Meta分析

张鹏远 刘瑞华 王振华 韩国瑞 袁 毅

(郑州大学附属洛阳市中心医院肾病风湿免疫科 洛阳 471000)

随着人们生活水平和饮食习惯的改变，终末期肾脏病 (ESRD) 的发生率明显上升，腹膜透析在临床上应用范围也越来越广[1]。而透析导管(Peritoneal dialysis catheter，PDC)置入术是其成功的关键。目前手术麻醉的方法以局部浸润麻醉、硬膜外麻醉和全麻临床应用较多[2]。虽然上述方法镇痛效果较好，但仍然存在一定局限性，例如阿片类药物的滥用及耐受等；硬膜外镇痛虽然效果较好，但容易出现导管脱出、感染、截瘫等并发症，严重影响患者预后[3]。腹横肌平面 阻滞(transverses abdominis plane block , TAPB)首次出现于2001年，由Rafi提出，是一种新型麻醉技术。TAPB能阻断前侧腹壁感觉神经支，从而起到镇痛作用[4]，被广泛应用于国外腹部手术的镇痛[5～6]。

局部浸润麻醉因其操作方便在临床上最为广泛应用，是我国目前PDC置入术的主要方式, 但因其受手术医师技术经验、患者腹膜对疼痛刺激的敏感程度差异等因素影响。而国外已经将PDC置入术作为主要手术方式应用[7]。由于PDC置入术的切口位于支配胸腰椎神经(T7-L1)的区域内，因此TAPB可作为本手术的麻醉方法。该麻醉方法之所以可行，是因为导管置入仅包括腹壁切口，而没有任何其他可能产生内脏痛的操作[8]。国内外目前均无超声引导TAP阻滞PDC置入术麻醉的Meta分析。因此本研究对腹横肌平面阻滞和局部浸润麻醉比较的相关文献进行简要Meta分析，以便能够更加全面深刻地认识到TAPB在肾终末期疾病病人行PDC置入术术中和术后镇痛中与局部浸润麻醉的有效性和安全性的比较。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1研究类型

腹横肌平面阻滞(TAPB)和切口局部浸润应用于PDC置入术比较的随机对照试验(RCT)。

1.1.2研究对象

终末期肾脏病患者行腹膜透析导管置入手术，年龄>18岁。

1.1.3干预措施

对照组使用局部浸润麻醉方法；试验组采用腹横肌平面阻滞(TAPB)。

1.1.4结局指标

主要结局指标：术中麻醉操作、手术切皮、分离皮下组织、分离肌肉组织、牵拉及切开腹膜、置放腹膜透析管、打皮下隧道、缝皮时以及术后 2h和24h VAS评分。次要结局指标：(1)术后24h追加芬太尼药物累计用量；(2)不良反应指标：恶心、呕吐等。

1.2 排除标准

(1)不是随机对照实验的文献；(2)不能完整显示数据的文献；(3)中、英文以外语言的文献；(4)硕博论文文献；(5)采用TAPB镇痛手段，术中或术后使用其他神经阻滞作为辅助技术，使用控释药物脂质体局部麻醉药镇痛，或采用持续输注技术。

1.3 文献检索策略

使用计算机检索EMbase、The Cochrane Library、万方、知网、Pub Med 和 VIP 等数据库，查找关于腹横肌平面阻滞(TAPB)和切口局部浸润应用于PDC置入术比较的随机对照试验，时间限定为建库时间至2020年9月，限制语言为中文或英文。中文检索词包括腹横肌平面阻滞、腹横肌阻滞、腹膜透析。英文检索词“Tap”、“Transverse abdomis”、“Transverse abdomis”、“Tap block”、“Transverse abdomis Plane block”和“Transververs abdomis Plane block”；局部浸润麻醉的检索词“local infiltration anesthesia”“local anesthesia”“Local Infiltration”“Tumescent solution local anesthesia”和腹膜透析的检索词“peritoneal dialysis”。唯一的限制是人类研究。搜索是由两位作者(韩国瑞和刘瑞华)独立实施的。

1.4 资料提取

仅选择涉及腹膜透析置管术的研究，符合条件的研究评估了术中和术后镇痛的影响。文献导入NoteExpress软件，由两位作者协商处理。对所选文献进行数据信息提取，包括文章题目、第一作者、发表年份、患者例数、干预方法、观察指标、不良反应等。

1.5 文献质量评价

根据循证医学指南，评估所纳入文献的偏倚风险，评估内容包括：文献的随机方法、盲法、数据结果等。偏倚风险：低偏倚风险：5条及以上；中偏倚风险：3～4条；高偏倚风险：3条以下。

1.6 统计学分析

本研究采用Revman Manager5.3软件进行Meta分析。对于连续数据，用加权均数差 (WMD)和95%置信区间(CI)对数据进行汇总。二分资料用95%可信区间的风险比(RR)表示。统计指标的异质性采用I2统计量进行检验。当I2值不超过50%时，我们认为纳入的研究具有可接受的异质性，采用Mantel Haenszel方法计算的固定效应模型。如果异质性不低(I2>50%)，则采用DerSimonia和Laird方法计算的随机效应模型。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索出相关文献51篇,经过逐层筛选,最终纳入5篇文献[9～13]进行Meta分析,共244名肾终末期疾病行腹膜透析置管术的患者。文献筛选流程及结果见图1。

图1 本研究文献纳入的过程示意图

2.2 纳入研究的基本特征

纳入研究的基本特征，见表1。

表1 本研究纳入的文献的基本特征

2.3 纳入文献的方法学评估

纳入文献质量评估：各文献方法学评估(图2)，可见2篇低偏倚风险、3篇中偏倚风险(图3)。

图2 本研究文献方法学质量评估各项占比图

图3 本研究文献方法学质量评估示意图

2.4 Meta分析结果

2.4.1术中、术后不同时间点的疼痛视觉模拟评分 (visual ana-logue scale, VAS) 情况

纳入的文献中有3项研究[9～10,12]比较了麻醉手术时的VAS评分，有3项研究[9～10,13]比较了手术切皮时的VAS评分, 有4项研究[9～10,12～13]比较了分离皮下组织时的VAS评分, 有3项研究[10,12～13]比较了分离肌肉组织时的VAS评分, 有4项研究[9～10,12]比较了牵拉及切开腹膜时h的VAS评分, 有3项研究[9～10,12]比较了置放腹膜透析管时的VAS评分，有5项研究[9～13]比较了打皮下隧道时的VAS评分，有4项研究[9～10,11～12]比较了缝皮时的VAS评分，有4项研究[9～11,13]比较了术后2h的VAS评分，有3项研究[9～10,12]比较了牵术后24h的VAS评分，因存在异质性，均采用随机效应模型，其差异均有统计学意义 (P<0.05) , 见表3。

表3 腹膜透析透析置管术中术后各时点VAS评分的Meta分析

2.4.2术后24h内芬太尼用量

纳入的文献中有3项研究[9,11～12]比较了患者术后24h内芬太尼用量, 各研究间无明显异质性 (P>0.1, I2=3%) , 故用固定效应模型。结果显示:试验组患者术后24h内芬太尼用量少于对照组 (MD=-2.67, 95%CI-3.22～-2.12,P<0.01) , 见图4。

图4 腹膜透析置管术后24h内追加芬太尼用量的Meta分析森林图

2.4.3麻醉不良反应发生率

纳入的文献中有3项研究[9,11,13]比较了腹膜透析置管术后麻醉的不良反应，使用加权均数差的异质性检验结果中, 卡方检验P=0.24,I2=31, 表明无异质性。因此采用固定效应模型, Meta分析结果为OR=0.65, 其95%CI为0.26～1.62,Z=0.93,P=0.35(图5) 。结果表明实验组与对照组比较差异无统计学意义。

图5 麻醉不良反应发生率的meta分析森林图

3 讨论

PDC置入术是终末期肾病患者是建立腹膜透析通路的必要条件[14]。全身麻醉相关的围术期心肺并发症和凝血障碍引起的潜在严重神经并发症使全麻和硬膜外麻醉都不是ESRD患者良好的麻醉解决方案[15]。局部麻醉的局部浸润会在切开部位产生水肿和出血，从而干扰了手术视野[16]；对腹膜刺激的麻醉效果差是PDC置入术中内脏疼痛和不适的原因之一[17]。TAP阻滞需要额外的执行时间和技术技能[18]。但是，周围神经阻滞减少了全身麻醉的需要，降低了视觉模拟评分(VAS)，减少了术后镇痛的需要，减少了恶心的发生，缩短了在麻醉后护理部门花费的时间，并提高了患者的满意度[19～20]。

本Meta分析纳入比较腹横肌平面阻滞和局部浸润麻醉在肾终末期肾脏病患者PDC置入中的效果和麻醉不良反应的随机对照试验。本研究中最终入选文献5篇，对照组患者114例，试验组患者130例，共计患者244例。根据Cochrane评价原则，对腹横肌平面阻滞和局部浸润麻醉在肾终末期肾脏病患者PDC置入中的效果和安全性的随机对照试验文献进行Meta分析。结果显示TAP阻滞在术中和术后24h内VAS明显降低。研究表明，TAP组在术中各时间点的VAS明显低于LAI组。TAP阻滞的镇痛效果比直接向手术区注射局麻药的LAI术中、术后24h的VAS评分均低于对照组 (P<0.05) , 结果表明TAP阻滞可降低术中和术后的疼痛。试验组患者追加芬太尼止痛的用量低于对照组,表明TAP阻滞能减少镇痛镇静药的使用剂量，促进患者术后康复。两组不良反应发生率无差异。

本研究共纳入了5篇文献, 所有文章的纳入和排除标准均有相似性，可比性较好。但也存在一定局限性:(1)纳入研究均来自国内，可能存在一定的发表偏倚，从而影响结果的可靠性；(2)各研究间存在异质性,可能与不同试验研究的TAPB实施方式、患者对药物的耐受性、实施手法、药物浓度维持时间不同等有关；(3)转全麻率偏高，是否与术者手法及患者肥胖体质等相关，存在偏倚，故未进行分析；(4)样本量均较小，需要进一步扩大样本量进行高质量多中心的随机对照研究。

超声引导下的腹横肌平面阻滞镇痛是近年来较新的麻醉方法，临床应用逐渐增多，研究显示其镇痛效果更好、麻醉药物不良反应较传统局麻方法比较无显著性差异。因此，在ESRD高危人群中，可推荐将其作为PDC置入术的主要麻醉技术。