原因不明不孕症中采用宫腹腔镜联合检查的临床价值

王 真 真

(巩义市中医院 巩义 451200)

原因不明不孕是妇科常见疾病，全球范围内原因不明不孕的发病率约为8%～37%左右，其中我国发病率为7%～20%，其发病原因复杂，依据定义进行精准诊断，并进行逐级检查、以明确病因，选择合理的诊疗方案，是提高原因不明不孕患者妊娠率的关键策略[1～2]。诊断不孕症后，首先需要对男方的精液进行分析，同时需要对女方排卵情况及输卵管通畅进行检查；先进行简单的精液及排卵检查，若结果正常再次进行输卵管检查[3]。将输卵管检查进行到哪种程度，若输卵管造影未发现明显异常是否可以诊断为不孕？患者是否需要进一步行宫腹腔镜联合检查？行联合检查后患者是否获益？上述问题目前存在不同的观点。在我国对于原因不明性不孕患者是否进行原因探查及治疗仍存在较大争议[4]。本研究旨在探讨原因不明不孕症中采用宫腹腔镜联合检查的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年5月～2017年12月在我院行宫腹腔镜联合检查的原因不明不孕症患者420例，纳入标准：年龄20～40岁；夫妻之间有规律的性生活，生殖器官发育正常无病变；女方生殖激素水平在正常范围；女方具有排卵、男方精液指标正常；女方行输卵管造影后显示双侧输卵管通畅，再次随访半年未妊娠者，拟行宫腹腔镜联合检查。排除标准：男方及女方检查异常；男方精液不符合正常要求；女方行妇科超声提示具有宫腔镜手术禁忌症，如宫腔粘连、粘膜下肌瘤及囊肿；在外院已行治疗者；既往有宫腔镜检查史者。

1.2 方法

宫腔镜联合检查在患者月经干净后3～7d内进行，入院完善相关影像学、血清学及阴道分泌物检查，在无明确手术禁忌症后，在全麻下行宫腹腔镜联合检查+输卵管通液术。宫腔镜检查：对盆腔内脏器进行检查，是否存在卵巢囊肿、子宫肌瘤及盆腔是否存在粘连，患者子宫是否合并内膜异位症；若术中出现问题，可及时给予相应治疗，卵巢囊肿及子宫肌瘤剔除术、盆腔粘连分解术、异位症切除术。在腹腔镜协助下，使用亚加蓝行输卵管通液术，对输卵管畅通度及蠕动状态进行评估，观察输卵管伞部形态及亚甲蓝溢出情况，通过上述指征判断输卵管状态。手术结束后采用温生理盐水冲洗盆腔，常规送病理学检查。所有患者均随访12～36个月，采用电话及门诊记录术后妊娠情况。

1.3 观察指标

(1)分析原因不明不孕症患者的病因及分布情况；(2)分析不同年龄段原因不明不孕症行宫腹腔镜联合检查后的自然妊娠情况；(3)按美国生育学会1985年修订的内异症分期标准(r-AFS)[5]妊娠史按内异症生育指数(EFI)[5]统计250例子宫内膜异位症患者妊娠率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 原因不明不孕症患者的病因及分布

420例原因不明不孕症患者中，盆腔正常10%(42/420)，子宫内膜异位症合并粘连69.05%(290/420)，盆腔粘连9.52%(40/420)，子宫肌瘤、卵巢囊肿7.14%(30/420)，子宫内膜息肉4.29%(18/420)，见表1。

表1 原因不明不孕症患者的病因及分布情况

2.2 不同年龄段原因不明不孕症行宫腹腔镜联合检查后的自然妊娠情况

对420例患者进行随访，共随访到343例患者，其中盆腔正常患者随访到35例，盆腔异常患者随访到308例。全年龄段的总妊娠率为51.60%(177/343)，其中年龄>35岁患者妊娠率为37.50%(22/81)，见表2。

表2 不同年龄段原因不明不孕症行宫腹腔镜联合检查后的自然妊娠情况

2.3 250例子宫内膜异位症患者妊娠情况

子宫内膜异位症患者随访到250例，不同r-AFS分期患者妊娠率之间差异不显著，无统计学意义(P>0.05)，见表3；但不同EFI评分患者妊娠率差异显著，具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表3 250例子宫内膜异位症患者不同r-AFS分期妊娠情况

表4 250例子宫内膜异位症患者EFI评分与术后妊娠情况

3 讨论

原因不明不孕症约占所有不孕类型的10%～30%，一项前瞻性研究发现[6]，已被确诊的原因不明不孕患者仍有患者可以进行正常妊娠；未接受治疗者，3年随访后有23.6%的妊娠率。本次研究中，对420例患者进行随访，共随访到343例患者，其中盆腔正常患者随访到35例，盆腔异常患者随访到308例，盆腔正常患者<30岁、30～34岁及≥35岁，术后妊娠率分别为71.43%、66.67%、30.77%，表明不明原因不孕患者未找到病因时，也有部分患者可以进行自然妊娠。输卵管造影的适应症包括原因性不明不孕症，本次研究中，<30岁的年轻不孕患者，随访3年的妊娠率为75.47%，因此部分年轻患者不需进行附属治疗也可进行自然妊娠，降低患者身体及经济负担；然而年龄≥35岁患者，妊娠率为27.16%，因此需对其进行积极辅助生殖治疗[7]。

相关学者报道[8]，80%原因不明不孕者可以经宫腹腔镜检查明确原因。本次研究中，420例原因不明不孕症患者中，盆腔正常10%(42/420)，子宫内膜异位症合并粘连69.05%(290/420)，盆腔粘连9.52%(40/420)，子宫肌瘤、卵巢囊肿7.14%(30/420)，子宫内膜息肉4.29%(18/420)，表明宫腹腔镜检查可以提高对原因性不明不孕者盆腔病变的诊断，有助于筛查其相关影响因素。研究报道[9～10]，腹腔镜可以对子宫内膜异位症不孕患者进行诊断及治疗，术后具有40%～45%的妊娠率。本次研究中，420例患者中，子宫内膜异位症患者随访到250例，其术后妊娠率为53.20%，不同r-AFS分期中患者妊娠率之间差异不显著；但不同EFI评分患者妊娠率差异显著，与相关研究一致[11]。子宫内膜异位症患者的r-AFS分期只能显示病变的严重程度，无法对患者的生育能力进行预测[11]。本次研究中增加了EFI评分，显示随着EFI评分的升高，患者术后妊娠率可以随之增加，表明宫腹腔镜联合检查可以提高轻中度子宫内膜异位症患者的妊娠率；同时，EFI评分可以对患者的年龄、不孕因素进行综合考虑，对术后妊娠率进行预测。国内外学者研究报道[12～13]，EFI评分具有操作简便、准确率高，在评估子宫内膜异位症不孕患者妊娠率中具有明显优势。

综上所述，原因不明不孕患者在接受常规检查无异常后，可以进行宫腹腔镜联合检查，排除隐匿性病因，提高妊娠率。对于子宫内膜内异症患者，依据EFI评分、患者年龄及男方因素综合考虑，制定合适方案。