血清IgG4水平对常见自身免疫性疾病的鉴别诊断价值①

闫 雷 靳德甫 李 畅 王 丽 韩崇旭 叶耘峰 姜玉章（南京医科大学附属淮安第一医院检验科，淮安 223000）

IgG4相关性疾病（IgG4-related disease，IgG4-RD）是一种与免疫调节相关的纤维炎症性病变，于2003年被KAMISAWA 等［1］首次提出。该病常累及多个器官，可导致器官肿胀、组织破坏性病变和器官衰竭。受累器官或组织以腮腺、颌下腺、胰腺、胆道、肝脏、肾脏、腹膜后腔及淋巴结等较为多见，且伴有IgG4 阳性浆细胞浸润和纤维化［2-3］。IgG4-RD 好发于中老年男性，部分患者通常会合并其他自身免疫性疾病，包括自身免疫性胰腺炎、原发性硬化性胆管炎及自身免疫性肝炎等，且大多数IgG4-RD 患者血清IgG4 浓度异常升高，抗核抗体阳性［4-6］。目前IgG4-RD 的具体病理生理学机制尚不明确，尚未发现与该疾病相关的特异性血清标志物，导致准确有效地诊断IgG4-RD 具有一定的困难。因此，临床中亟待提高对IgG4-RD与其他自身免疫性疾病的鉴别诊断能力，以减少IgG4-RD 患者的漏诊和误诊。据日本研究者报道，近年来IgG4-RD 年发病率达0.28～1.08/100 000，且发病率呈逐年上升趋势，随着对IgG4-RD 的研究和认知不断加深，其诊断标准被明确提出，血清IgG4≥1.35 g/L 也被列为IgG4-RD的诊断标准之一［7-8］。血清IgG4的检测较为快捷、方便且敏感度高，为IgG4-RD 的临床诊断和疗效观察提供了依据。研究发现，约有5%的健康人群以及过敏性疾病等患者会出现血清IgG4 浓度升高，此外，部分自身免疫性疾病患者血清IgG4 也表现出较高的阳性率［9］。因此，以血清IgG4≥1.35 g/L 为参考值对IgG4-RD 的诊断效能有待进一步验证，其在IgG4-RD中的鉴别诊断价值仍需更深入的研究。

本研究通过测定2014 年至2021 年相关患者的血清IgG4 水平，并对临床确诊的IgG4-RD 患者及其他自身免疫性疾病患者的临床病历资料和实验室检查结果进行回顾性分析，探讨血清IgG4 在鉴别IgG4-RD 与其他自身免疫性疾病中的诊断价值，为IgG4-RD的实验室诊断提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 资料 收集并分析2014 年9 月至2021 年3 月于南京医科大学附属淮安第一医院、苏北人民医院及徐州市第一人民医院住院治疗并检测血清IgG4的患者575 例，依据临床最终出院诊断并结合病理学、影像学和实验室检查等病历资料，将研究对象分为以下几组：①IgG4-RD 组：确诊为IgG4-RD 的患者共26例，其中男性21例，女性5例；②自身免疫性疾病组：共549 例，其中系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）83例，类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）80 例，干燥综合征（Sjögren's syndrome，SS）188 例，强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）21 例，进行性系统性硬化症（systemic sclerosis，SSc）10 例，结缔组织病（connective tissue disease，CTD）126 例，成人Still 病（adult-onset Still's disease，AOSD）5例，白塞氏病（Behcet's disease，BD）3 例，皮肌炎（dermatomyositis，DM）28 例，风湿性多肌痛症（polymyalgia rheumatica，PMR）5 例；③对照组（Control 组）选取南京医科大学附属淮安第一医院同期健康体检者共50 例。所有IgG4-RD 患者均在药物治疗前进行静脉采血检测，其临床诊断均有影像学和实验室检查结果作为依据，部分患者具有组织病理学诊断证明，所有IgG4-RD 患者均符合Mayo Clinic HISOPt 和亚洲诊断标准［10-11］。自身免疫性疾病患者的诊断均符合欧洲抗风湿联盟和美国风湿病协会等国际标准［12］。所有健康体检者影像学、实验室检查及心电图等均正常，均无自身免疫性疾病史。各组年龄、性别基本资料见表1，差异均无统计学意义。

表1 各组研究对象基本资料Tab.1 Basic information in each group of research objects

1.2 方法 将静脉血液样本以3 000 r/min 离心15 min，使用BNⅡ全自动特定蛋白分析仪及配套试剂盒（Simens 公司，德国）对样本上层血清中的IgG4、IgG、C 反应蛋白（C-reactive protein CRP）和补体C3 进行检测。使用动态血沉仪（Succeeder 公司，中国）对样本抗凝全血进行红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）测定，使用全自动免疫印迹检测仪（Euroimmun 公司，德国）进行抗核抗体检测。仪器和试剂的使用均参照厂家提供的说明书进行。

1.3 统计学分析 所有实验数据采用SPSS21.0和GraphPad Prism 7软件进行统计学处理，服从正态分布的计量资料以表示，检测结果呈偏态分布的采用四分位数［M（P25～P75）］表示，使用非参数Mann-WhitneyU检验。绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，确定IgG4 诊断IgG4-RD 的最佳临界值。P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组样本血清中IgG4 水平的比较 通过比较IgG4-RD 组、各自身免疫性疾病组（SLE 组、RA 组、SS 组、AS 组、SSc 组、CTD 组、AOSD 组、BD 组、DM组、PMR组）和健康对照组血清IgG4水平，Mann-WhitneyU检验结果显示，与IgG4-RD 患者组相比，各自身免疫性疾病组和健康对照组血清IgG4 水平均低于IgG4-RD 组，差异均有统计学意义（P＜0.001），而自身免疫性疾病组和健康对照组血清IgG4 水平差异无统计学意义。此外SLE 组和RA组、RA 组和SS 组血清IgG4 水平差异具有统计学意义（U值分别为：2 350、5 270，P＜0.01，P＜0.001）。见表2、图1。

图1 IgG4-RD组与各自身免疫性疾病组血清IgG4水平比较Fig.1 Comparison of serum IgG4 levels between IgG4-RD group and autoimmune disease groups

表2 IgG4-RD 组与各自身免疫性疾病组血清IgG4 水平比较［M（P25～P75）］Tab.2 Comparison of serum IgG4 levels between IgG4-RD group and autoimmune disease groups［M（P25～P75）］

2.2 不同诊断标准下各组样本血清中IgG4 水平阳性率的比较 目前IgG4-RD的诊断标准是使用亚洲和Mayo Clinic HISOPt 推荐的血清IgG4≥1.35 g/L，本研究使用的SIMENS 试剂说明书所推荐的血清IgG4 水平参考区间为0.03～2.01 g/L。通过卡方检验验证不同诊断标准下IgG4-RD组与自身免疫性疾病组及健康对照组血清IgG4 水平的阳性率是否有统计学差异。结果显示，采用血清IgG4≥1.35 g/L 或IgG4≥2.01 g/L 的诊断标准，自身免疫性疾病组和健康对照组的血清IgG4 阳性率均明显低于IgG4-RD组（当IgG4≥1.35 g/L 时，χ2值分别为141.10、56.33；当IgG4≥2.01g/L 时，χ2值分别为218.20、63.42），差异具有统计学意义（P＜0.001）。见表3、图2。

图2 不同诊断标准下各组血清IgG4阳性率比较Fig.2 Comparison of positive rate of serum IgG4 in each group under different diagnostic criteria

表3 不同诊断标准下各组血清IgG4阳性率比较［例（%）］Tab.3 Comparison of positive rate of serum IgG4 in each group under different diagnostic criteria［n（%）］

2.3 IgG4-RD 与非IgG4-RD 阳性样本血清中IgG4与IgG4/IgG 水平比较 本研究采用亚洲和Mayo Clinic HISOPt 推荐的血清IgG4≥1.35 g/L 为阳性诊断标准，通过对非IgG4-RD 阳性样本血清IgG4 水平及IgG4 在总IgG 中的比例进行统计学分析，结果显示，与非IgG4-RD 阳性样本组相比，IgG4-RD 组样本血清IgG4 水平及IgG4 在总IgG 中所占比例均升高，差异具有统计学意义（P＜0.001）。见表4。

2.4 血清IgG4 鉴别诊断IgG4-RD 与自身免疫性疾病的ROC 曲线 以自身免疫性疾病组为对照组，IgG4-RD 组为实验组，绘制评价血清lgG4 浓度对IgG4-RD 和自身免疫性疾病鉴别诊断的敏感度和特异度ROC 曲线。结果显示，血清IgG4 鉴别诊断IgG4-RD与自身免疫性疾病的最佳临界值为2.07 g/L，敏感度为96.15%，特异度为92.57%，曲线下面积（AUC）为0.979，95% 可信区间（CI）为0.965 5～0.992 7，P＜0.001。见图3。

图3 血清IgG4鉴别诊断IgG4-RD的ROC曲线Fig.3 ROC curve of serum IgG4 differential diagnosis of IgG4-RD

2.5 IgG4-RD 患者实验室其他检测指标变化通过分析26 例IgG4-RD 患者实验室其他检测指标，结果发现IgG4-RD 组中14 例（53.85%）血清CRP 以及19 例（73.08%）ESR 水平升高，18 例（69.23%）血清补体C3 水平下降，12 例（46.15%）血清抗核抗体（antinuclear antibody，ANA）阳性。见表5。

表5 26例IgG4-RD患者其他检测指标Tab.5 Other detection indexes of 26 patients with IgG4-RD

3 讨论

日本学者KAMISAWA 等［13］于2003 年首次提出IgG4-RD 这一概念，此后，许多先前被认为是“特发性”的免疫性疾病也开始被列入IgG4-RD谱，如自身免疫性胰腺炎不仅是单纯的胰腺炎症，还是一种与IgG4 相关的系统性自身免疫性疾病的胰腺病变［14］。近年来，IgG4-RD 备受关注并得到医学界的认可，作为一种罕见病，IgG4-RD 可累及多个器官或腺体，以器官肿大、组织纤维化并伴有IgG4 阳性浆细胞浸润以及血清IgG4水平升高等为特点［15-16］。相比于以女性患者为主的其他自身免疫性疾病，IgG4-RD 好发于中老年男性，且对糖皮质激素较为敏感［17］。目前国内外常采用血清IgG4 水平升高作为IgG4-RD 的诊断标准之一，且推荐血清IgG4≥1.35 g/L 为诊断IgG4-RD 的临界值，现已用于IgG4-RD 的诊断、筛查及预后评估等［18］。然而，一些研究报道显示自身免疫性肝病、急性胰腺炎、炎性肠病以及原发性肾小球病等非IgG4-RD 患者也可出现血清IgG4 水平≥1.35 g/L［8］。本研究发现，血清IgG4 水平升高也可见于非IgG4-RD 自身免疫性疾病，表明血清IgG4 诊断IgG4-RD 的临界值为1.35 g/L 时特异度不高，可能会增加临床误诊率。

IgG 主要是由浆细胞合成和分泌的一组有抗体生物活性的免疫球蛋白，包括IgG1、IgG2、IgG3 和IgG4 4 个亚型，其中IgG4 含量最低，仅占血清总IgG水平的5%左右。IgG4 主要由2 型辅助性T 细胞（Th2）调控合成，与其他IgG 免疫球蛋白亚类有95%以上的同源性，由于其第二恒定结构域内的氨基酸差异，使IgG4与C1q及Fcγ受体的结合力减弱，导致IgG4不能有效激活经典的补体活化途径［19-20］。目前IgG4-RD 的发病机制尚未明确，尽管国内外常采用血清IgG4 升高作为IgG4-RD 诊断标准之一，但目前尚缺乏国际统一的血清IgG4 标准参照物，导致血清IgG4 用于诊断IgG4-RD 的敏感度和特异度较低，因此，其作为诊断IgG4-RD 的最佳临界值仍需进一步验证。

本研究发现，与健康对照组及自身免疫性疾病组相比，IgG4-RD组中血清IgG4水平升高，表明血清IgG4可作为辅助鉴别诊断IgG4-RD与其他自身免疫性疾病的指标。而自身免疫性疾病组与健康对照组相比，血清IgG4 水平差异无统计学意义。目前本实验室采用的是亚洲和Mayo Clinic HISOPt 推荐的IgG4≥1.35 g/L作为血清IgG4参考值上限，通过比较IgG4-RD 组、自身免疫性疾病组及健康对照组中血清IgG4 的阳性率，结果发现，以血清IgG4≥1.35 g/L作为IgG4-RD 的诊断标准时特异度较低，导致其他自身免疫性疾病组中出现较高的假阳性。当采用血清IgG4≥2.01 g/L 作为IgG4-RD 的诊断标准时，其他自身免疫性疾病组中假阳性率降低，特异度增强。此外，通过对IgG4-RD 组与非IgG4-RD 阳性样本组IgG4 水平及IgG4/IgG 进行比较，结果发现，相比非IgG4-RD 阳性样本组，IgG4-RD 组中IgG4 水平及IgG4/IgG 均升高，表明血清IgG4 联合IgG4/IgG 能够提高鉴别IgG4-RD与其他自身免疫性疾病的诊断效能。以其他自身免疫性疾病为对照组，通过绘制血清IgG4 诊断IgG4-RD 的ROC 曲线，结果显示，当以血清IgG4≥2.07 g/L 为临界值时，其对IgG4-RD 诊断的敏感度为96.15%，特异度为92.57%，AUC 为0.979。此外，通过分析IgG4-RD患者实验室其他检测指标发现，IgG4-RD 组中14 例（53.85%）血清CRP和19 例（73.08%）ESR 水平升高，而18 例（69.23%）血清补体C3 水平降低，由于ANA 等自身抗体是自身免疫性疾病的诊断标志物，其ANA 阳性率显著高于IgG4-RD 组。本研究提示，CRP 和ESR 作为常用急性时相反应标志物在部分IgG4-RD患者中水平升高，而血清补体C3 水平降低。表明CRP、ESR 和补体C3 在一定程度上能够辅助IgG4-RD 的诊断，但总体特异性较差。

目前国内外把血清IgG4 水平升高作为辅助诊断IgG4-RD的标准之一，但其特异度不高，容易增加临床误诊率。因此，血清IgG4 作为诊断IgG4-RD 的最佳临界值亟须进一步探究。本研究发现以血清IgG4≥2.07 g/L 作为IgG4 的参考值上限时，其对IgG4-RD 与其他自身免疫性疾病的鉴别诊断具有较高的敏感度和特异度，与IgG4/IgG 联合作为IgG4-RD 与其他自身免疫性疾病的鉴别诊断指标时，能够进一步提高诊断效能。由于本研究中IgG4-RD病例数较少，血清IgG4 在IgG4-RD 与其他自身免疫性疾病中的鉴别诊断价值仍需扩大样本在临床中进一步探究。