视网膜神经纤维层厚度和视网膜中央动脉血流动力学指数对早期糖尿病视网膜病变的诊断价值＊

赵丽娜 钟德斌 李丽萍 钟为辉 丁莹

糖尿病视网膜病变（DR）是慢性进行性糖尿病 导致的视网膜微血管渗漏和阻塞，从而引起的一系列眼底病变[1-2]。调查研究显示，近年来糖尿病的发病率在不断升高，目前我国糖尿病患者已达2.9亿[3]。DR若不及时治疗，会影响患者视力，甚至有致盲风险，因此对于糖尿病患者的早期诊断，可避免视网膜病变风险，对于减少和延缓DR致盲率具有重要意义。目前糖尿病视功能损伤的研究重点在于视网膜微血管病变，糖尿病患者在DR早期即可发生眼部血管的血流动力学异常[4]。另外，光学相干断层扫描是一项重要检查项目，其能够清晰地、定量地对视网膜厚度进行测量。既往有研究显示，视网膜神经纤维层（RNFL）厚度的改变与视网膜病变有关，但黄斑区RNFL厚度的研究相对较少[5]。本研究旨在探讨RNFL厚度和视网膜中央动脉血流动力学指数在早期DR中的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取广州开发区医院2020年5月-2021年11月收治的120例（120只眼）DR患者。诊断标准：参照文献[6]中《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》和文献[7]中《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2014年）》中的相关诊断标准。纳入标准：（1）符合上述诊断标准；（2）无眼科手术史、颅外伤；（3）双眼裸眼或矫正视力在0.5以上，眼压在21 mmHg以下。排除标准：（1）合并其他非糖尿病所致视网膜病变、白内障、青光眼等眼科疾病；（2）合并视网膜血管炎、视网膜静脉阻塞、晶体混浊、屈光不正等眼部疾病；（3）角膜损伤、视网膜脱离等非DR；（4）心、肝、肾等严重器质性疾病等。眼底病变按文献[7]糖尿病视网膜病变分期标准分为6期，1～3期为非增殖期视网膜病变（NPDR），4～6期为增殖期视网膜病变（PDR）。根据患者眼底病变程度将患者分为NPDR组和PDR组，NPDR组70例（70只眼），男40例，女30例；年龄32～73岁，平均（46.55±5.02）岁；糖尿病病程3～20年，平均（10.48±3.55）年。PDR组50例（50只眼），PDR组男25例，女25例；年龄33～74岁，平均（46.89±5.11）岁；糖尿病病程3～20年，平均（10.37±3.62）年。另选取同期健康志愿者50例（50只眼）作为对照组，其中男30例，女20例；年龄33～75岁，平均（47.82±5.08）岁。三组性别、年龄对比，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情且自愿参与。

1.2 方法

研究对象均进行光学相干断层扫描和超声检测，具体如下。

光学相干断层扫描：使用光学相干断层扫描仪（生产厂家：美国Optovue公司，型号：RTVue-100），轴向分辨率设为5 μm，扫描速率设为26 000次/s，检查前进行散瞳，受试者下颌置于托架上，以视盘中心为圆心，直径3.4 mm进行环形扫描，借助仪器自带软件计算视乳头全周、上方、下方、颞侧、鼻侧处的RNFL平均厚度。另将模式定位于黄斑中心区，测定离中心凹处1、3 mm处的上方、下方、颞侧、鼻侧的RNFL平均厚度。

超声检测：使用彩色超声诊断仪，频率设为7～11 MHz，三组受试者均取平卧位检查，头部居中摆正，探头轻置眼睑，显示视神经无回声区后，球后3～5 mm、球后10～15 mm视神经颞侧，分别显示睫状后动脉、视网膜中央动脉、眼动脉，于彩色血流信号显示最佳处取样，采样角度0°～10°，取样容积1.0 mm3，检测视网膜中央动脉收缩期峰值流速（PSV）、舒张末期流速（EDV）及阻力指数（RI）。

1.3 统计学处理

研究数据录入SPSS 22.0软件中分析，用率（%）表示计数资料，行χ2检验，用（±s）表示计量资料，行F检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组视乳头区RNFL厚度比较

与对照组相比，NPDR组和PDR组视乳头区中央、上方、下方、颞侧、鼻侧的RNFL厚度均较薄，且PDR组薄于NPDR组（P＜0.05），见表1。

表1 三组视乳头区RNFL厚度比较[μm，（±s）]

表1 三组视乳头区RNFL厚度比较[μm，（±s）]

*与对照组比较，P＜0.05；#与NPDR组比较，P＜0.05。

组别 中央 上方 下方 颞侧 鼻侧对照组（n=50） 113.77±3.52 123.77±3.52 125.86±4.47 90.65±2.53 86.13±2.17 NPDR组（n=70） 108.54±4.01* 121.11±4.12* 124.20±3.26* 87.08±3.64* 84.16±3.80*PDR 组（n=50） 101.74±4.34*# 115.76±4.29*# 117.75±4.82*# 84.56±3.53*# 82.28±3.97*#F值 115.253 3.694 3.908 42.628 15.479 P值 0.000 0.025 0.022 0.000 0.000

2.2 三组黄斑区RNFL厚度比较

与对照组相比，NPDR组黄斑区鼻侧1 mm、上方 3 mm、颞侧 3 mm、鼻侧 3 mm 处的 RNFL 厚度较薄（P＜0.05），与对照组及NPDR组相比，PDR组黄斑区各个检测点的RNFL厚度均较薄（P＜0.05），见表2。

表2 三组黄斑区RNFL厚度比较[μm，（±s）]

表2 三组黄斑区RNFL厚度比较[μm，（±s）]

*与对照组比较，P＜0.05；#与NPDR组比较，P＜0.05。

组别 上方1 mm 下方1 mm 颞侧1 mm 鼻侧1 mm 上方3 mm 下方3 mm 颞侧3 mm 鼻侧3 mm对照组（n=50） 12.08±2.79 23.55±4.47 5.58±1.53 11.88±3.25 42.34±5.59 40.77±5.52 18.67±2.53 45.86±7.47 NPDR组（n=70） 11.37±3.53 22.52±3.66 5.41±1.43 10.22±2.12* 40.37±6.23* 40.54±5.01 17.11±1.12* 43.20±5.26*PDR 组（n=50） 9.92±1.58*# 20.52±3.58*# 4.31±1.50*# 9.25±2.34*# 35.22±3.44*# 35.74±3.34*# 14.76±1.29*# 40.75±6.82*#F值 7.488 7.897 11.229 13.548 4.706 0.715 10.084 7.880 P值 0.001 0.001 0.000 0.000 0.009 0.604 0.000 0.001

2.3 三组视网膜中央动脉参数比较

NPDR组、PDR组的PSV和EDV均低于对照组，PDR组低于NPDR组（P＜0.05）；RI随着视网膜病变的加重逐渐升高，NPDR组、PDR组的RI高于对照组，PDR组高于NPDR组（P＜0.05），见表3。

表3 三组视网膜中央动脉参数比较（±s）

表3 三组视网膜中央动脉参数比较（±s）

*与对照组比较，P＜0.05；#与NPDR组比较，P＜0.05。

组别 PSV（cm/s） EDV（cm/s） RI对照组（n=50） 12.86±5.47 6.65±1.53 0.60±0.17*NPDR 组（n=70） 9.20±3.26* 4.08±1.64* 0.69±0.21*PDR 组（n=50） 7.75±3.82*# 2.08±0.74* 0.92±0.11*#F值 20.143 35.128 5.169 P值 0.000 0.000 0.007

3 讨论

DR是糖尿病患者的常见并发症，糖尿病病因主要是胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗引起的血糖水平升高，其发病与年龄增长、营养过剩及化学毒物等因素相关，其发病机制与胰岛素抵抗、高血糖导致的神经损伤、慢性炎症等有关[8]。有研究显示，糖尿病患者是否会出现DR取决于患病时间长短、血压、血糖血脂的控制情况和个体差异性，DR会使患者身体其他功能受到不同程度的损伤，尤其是心脏、眼睛、肾功能、脑部等部位的危害。因此早期诊断、及时干预对降低发病率和致盲率非常重要[9]。

DR是糖代谢紊乱、血液系统损害在视网膜上的反应，糖代谢紊乱与糖尿病微血管及大血管并发症有关[10]。常规的血糖监测大多采用空腹血糖反映血糖水平，但由于空腹血糖容易受饮食、运动及应激反应等多种因素的干扰，无法全面反映机体糖代谢状态，临床又通过检测餐后血糖水平作为监测指标，但由于其检测过程比较复杂，且糖耐量减低时容易出现高血糖症，使餐后血糖水平诊断效率降低。本研究结果显示，NPDR组和PDR组视乳头区中央、上方、下方、颞侧、鼻侧的RNFL厚度薄于对照组，且PDR组薄于NPDR组，与对照组相比，NPDR组黄斑区鼻侧 1 mm、上方 3 mm、颞侧 3 mm、鼻侧3 mm处的RNFL厚度较薄，与对照组及NPDR组相比，PDR组黄斑区各个检测点的RNFL厚度均较薄（P＜0.05），表明患者在出现视网膜病变之前，视乳头和黄斑区的RNFL厚度就已经发生变化，且随着血管病变的发生，视乳头和黄斑区的RNFL厚度变薄。RNFL是眼球和大脑链接的通路，发挥着人体视觉传导的重要作用，一旦RNFL出现缺损会严重影响患者的视神经和视力，而糖尿病患者高血糖或血糖波动会影响视网膜和眼底的微循环功能，使患者的眼部组织受损[11-13]。黄斑不同区域的视网膜厚度存在差异，正常人在视网膜黄斑中心3 mm处最厚，中心凹处最薄，DR早期是弥漫的组织水肿，轻度DR开始出现视网膜海绵样增厚，病变程度与血管通透性显著相关[14]。另外光学相干断层扫描技术可无创地显示中心视网膜的形态和层次，对视网膜内部结构的横断图像有较高的检测精度和分辨率，进而准确测量RNFL厚度。本研究结果还显示，PSV和EDV随着视网膜病变的加重逐渐降低，PDR组PSV和EDV低于NPDR组，RI随着视网膜病变的加重逐渐升高，NPDR组、PDR组的RI高于对照组，PDR组高于NPDR组（P＜0.05），表明视网膜病变越严重，血流速度下降越明显，RI增高越明显。EDV表示血流灌注情况，RI表示微血管的阻力变化。NPDR组患者视网膜动脉管径未发生变化，呈现低灌注高阻力状态，血流速度下降，血管阻力增加，进而导致视网膜缺血、缺氧[15]。另外彩色多普勒超声可显示结构图像，同时又可提供血流动力学信息，将其应用在监测糖尿病患者血流状态中，有助于临床定量评价DR的改变及早期发现DR存在。

综上，对于糖尿病患者，DR患者视乳头区和黄斑区RNFL厚度均异常变薄，视网膜中央动脉血流动力学异常，其对早期糖尿病视网膜病变具有较高的诊断价值。