疏肝清脂方对糖尿病合并脂质代谢紊乱患者胰岛功能水平及肠道菌群的影响

山峰，胡楠，李京

(1.本溪市中医院，辽宁 本溪 117000；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032；3.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032)

随着社会发展以及人们生活方式的改变，糖尿病人群呈逐年上升趋势，现已成为中国最为常见的慢性疾病之一[1]。糖尿病临床分型中以2型糖尿病最为常见，其他类型及1型糖尿病较为少见，且我国大部分2型糖尿病患者多同时合并脂质代谢紊乱[2]。经研究证实，脂质代谢紊乱是导致糖尿病患者动脉粥样硬化(AS)及心脑血管疾病等并发症发生率增加的重要危险因素[3]。近年研究发现，肠道菌群可影响胰岛素分泌，从而在2型糖尿病的发展过程中起重要作用。食物进入人体后，难以被宿主消化的成分可在肠道菌群的作用下完成分解，影响脂质吸收， 从而对血液中胰高血糖素及胰岛素的含量进行调控[4]。因此，改善脂质代谢紊乱及肠道菌群对于有效防治2型糖尿病十分重要。目前，临床治疗2型糖尿病合并脂质代谢紊乱多以服用降糖、降脂药物为主，但长期用药经济负担较大、不良反应较多，且停药后易反复发作。故寻找有效且安全的防治糖尿病药物有着重要的临床意义。查阅古籍发现，本病的发病机制与“消渴”“消瘅”等疾病的病因病机相似，其发病与多种因素相关，诸如外感、内伤、饮食等。本病病机复杂，病理基础为本虚标实，本虚主要为五脏俱虚、脾肾为主，标实多见瘀血、痰浊、湿毒，临床中本病多为虚实错杂[5]。本次试验通过对122例糖尿病合并脂质代谢紊乱患者进行临床分析，探究疏肝清脂方对糖尿病合并脂质代谢紊乱患者临床疗效的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年6月—2020年6月本溪市中医院收治的糖尿病合并脂质代谢紊乱患者，最终共122例患者入组，随机分为对照组与治疗组，每组61例。对照组男性33例，女性28例，年龄40～78岁，平均(53.27±6.71)岁，病程2～13年，平均(6.21±3.15)年，体重指数(BMI)21～29 kg/m2，平均(24.76±1.73)kg/m2；治疗组男性35例，女性26例，年龄为41～77岁，平均(52.19±6.49)岁，病程2～11年，平均病程(6.12±3.21)年，体重指数(BMI)20～28 kg/m2，平均(25.29±1.80)kg/m2。通过对两组一般资料进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[6]，《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》[7]：(1)随机血糖≥11.1 mmol/L且伴有糖尿病症状(体质量下降、多饮、多食、多尿)。(2)空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L。(3)OGTT试验中2 h血糖≥11.1 mmol/L。以上3条符合任意1条，且次日复诊仍符合任意1条，即可诊断。(4)血脂异常：6.99 mmol/L>TC≥5.18 mmol/L；或 3.35>LDL-C≥2.6 mmol/L；或 2.26 mmol/L>TG≥1.7 mmol/L；中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[8]中的消渴病：体质量下降，多食，烦躁多饮，多尿，情绪易怒，苔白腻，脉弦。

1.3 纳入标准

(1)年龄30～75岁；(2)无药物过敏史；(3)符合糖尿病诊断标准；(4)伴有脂质代谢异常；(5)符合消渴病诊断；(6)近期未服用降脂药、糖皮质激素或胰岛素等药物治疗；(7)完全了解试验过程及注意事项后，自愿参与试验。

1.4 排除标准

(1)已参与其他临床试验；(2)临床资料不全，或中途退出试验者；(3)合并酮症酸中毒等严重并发症；(4)意识或精神异常。

1.5 治疗方法

将122例患者随机分两组，均予常规护理，包括嘱患者适当运动、规律作息、糖尿病饮食及糖尿病知识宣讲等。对照组61例患者在给予盐酸二甲双胍片，0.25 g/次，每日3次。治疗组在其基础上联合疏肝清脂方进行治疗，组方如下：柴胡15 g，当归20 g，山楂15 g，酸枣仁20 g，绞股蓝15 g，甘草10 g。用法用量：以上诸药温水冲服，100 mL/次，3次/日，两组患者均治疗12周。

1.6 观察指标

1.6.1 血糖指标

选取空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、糖化血红蛋白(HbAlc)3项指标，对患者血糖进行检测。于治疗前后清晨，患者处于空腹状态，抽取肘前静脉血5 mL送检。HbA1c检测选用高效液相层析法，FPG及2 h PG检测选用葡萄糖氧化法。比较血糖各指标两次变化情况，进行分析。

1.6.2 血脂指标

选取低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)以及高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)4项指标对患者脂质代谢情况进行检测。于治疗前后清晨，抽取其静脉血5 mL送检。各血脂指标采用全自动生化分析仪检测。比较血脂各指标两次变化情况，进行分析。

1.6.3 胰岛功能指标

采用稳态模型法，对两组患者胰岛功能指标中的胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)、胰岛β细胞功能指数(HOMA-β)进行计算。HOMA-β=20×FINS/(FPG-3.5)，HOMA-IR=FPG×FINS/22.5。

1.6.4 肠道菌群指标

本试验肠道菌群指标选取拟杆菌、酵母菌、乳杆菌、肠杆菌以及双歧杆菌。采集患者晨起空腹粪便1 g送检，制成粪便标本后采用荧光定量法对16S基因进行定量分析，通过实时荧光定量PCR仪进行检测。

1.6.5 临床疗效评价标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[8]，总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。显效：患者临床症状显著改善或基本消失，血糖各指标处于正常范围内，或HbAlc下降≥30%，FPG及2 h PG下降≥40%，血脂各指标正常或HDL-C上升≥0.26 mmol/L，或TC下降≥20%，或TG下降≥40%；有效：患者临床症状较前减轻，血糖各指标较前好转，HbAlc下降≥10%且<30%，FPG及2 h PG下降≥20%且<40%，血脂指标中HDL-C上升≥0.104 mmol/L 但<0.26 mmol/L，或TG下降≥20%但<40%，或TC下降≥10%但<20%；无效：患者临床症状未见明显缓解，血糖指标未见下降或HbAlc<10%，FPG及2 h PG下降<20%，血脂各指标未见下降，或HDL-C下降<0.104 mmol/L，或TG下降<20%，或TC下降<10%，甚者出现症状加重，血糖、血脂指标上升情况。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 血糖指标治疗前后变化

治疗后两组血糖指标均降低，且治疗组降低幅度更明显(P<0.05)，见表1。

表1 两组糖尿病合并脂质代谢紊乱患者治疗前后血糖指标变化比较

2.2 血脂指标治疗前后变化

治疗后，两组TC、LDL-C、TG、HDL-C均有不同程度的改善(P<0.05)，且组间比较，治疗组HDL-C升高更明显，TC、LDL-C、TG降低幅度更大(P<0.05)，见表2。

表2 两组糖尿病合并脂质代谢紊乱患者血脂指标对比

2.3 胰岛功能指标治疗前后变化

治疗后，两组HOMA-IR、HOMA-B均较治疗前改善(P<0.05)。且组间比较，治疗组HOMA-IR下降更显著(P<0.05)，HOMA-B升高更显著(P<0.05)，见表3。

表3 两组糖尿病合并脂质代谢紊乱患者胰岛功能指标对比

2.4 肠道菌群指标治疗前后变化

两组乳杆菌、双歧杆菌均较治疗前有明显升高(P<0.05)，肠杆菌均有明显降低(P<0.05)。且治疗组改善更明显(P<0.05)，见表4。

表4 两组糖尿病合并脂质代谢紊乱患者肠道菌群指标对比

2.5 临床疗效评价

治疗组和对照组的临床总有效率分别为91.80%(56/61)和75.41%(46/61)，经过比较，治疗组明显高于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组糖尿病合并脂质代谢紊乱患者临床总有效率比较(例)

3 讨论

2型糖尿病往往因遗传、环境、生活方式和社会等因素，导致代谢紊乱，出现胰高血糖素活性、靶器官对胰岛素的利用降低、胰岛素分泌不足等病理变化而产生[9-10]。研究指出，胰岛素可被外周靶组织利用，但脂毒性对于这一过程具有一定的干扰作用，从而影响肝脏参与脂类生成，促使胰岛素抵抗生成增多。同时大量胰岛素抵抗分泌亦会对脂代谢造成不良影响，导致脂代谢紊乱，促进胰岛素抵抗生成，二者互为影响，加速糖尿病发病[11-12]。另外，现代研究证实在肠道菌群方面，糖尿病患者与常人相比具有差异性。糖尿病患者大多存在肠道菌群失调现象[13]。宿主代谢往往需要肠道菌群的介入，从而使肠激素水平受到调节，肠粘膜屏障功能得到加强，影响血糖的生成。因此，若肠道菌群失调，则可影响脂质代谢，促进糖尿病的发生发展[14-15]。

中医学中关于糖尿病和脂代谢紊乱的记载，早在《素问·奇病论》中就有论述：“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”，由此可知糖尿病与脂代谢紊乱互为因果，正如《圣济总录》中有云：“消瘅为膏粱之疾，肥美之过积，…乃为消中。”本病病理基础多为本虚标实、虚实夹杂，本虚以脾虚为主，标实多为痰湿、浊毒、瘀血[16]。《灵枢·邪气脏腑病形》中有：“肝脉急甚者为恶言”；《灵枢·五变》云：“肝脆，善病消”。由此可知，脏腑虚弱、饮食不节是引起“消瘅”的病因，且与肝密切相关。患者肝气不疏，则调节气机功能失司，气机失常，无力推动津液，影响脾脏运化功能，津液停滞，日久滋生痰浊，阻塞脉道，发为消瘅。基于此，自制疏肝清脂方治疗糖尿病合并脂质代谢紊乱，以疏肝调气、化浊降脂。方中柴胡和山楂为君药，发挥降脂、化浊、疏肝之效。其中柴胡入肝经，疏肝解郁之力较强[17]。现代研究表明柴胡具有促进免疫功能、保肝及降血脂等药理功能。柴胡多糖促进细胞吞噬功能，提高机体免疫力。柴胡中的柴胡皂苷、柴胡醇能够降低肝细胞损伤，恢复肝功能。另外，柴胡皂荚对于胆固醇、甘油三酯、磷脂等细胞分泌均有显著抑制作用，起到降血脂的作用，改善脂质代谢紊乱[18]。山楂可化瘀、消食化积，其成分中的山楂黄酮作用于实验中高脂高胆固醇大鼠时，可显著升高其血清中HDL-C水平、减少其TC、LDL-C浓度[19-20]。且有研究发现，山楂可通过抑制胆固醇在肝脏中的合成，从而调节脂质代谢[21]。酸枣仁和绞股蓝为臣药，协助君药，起到平肝理气、益气健脾的作用。酸枣仁可养肝平肝，发挥降血脂的药理作用[22]。经实验表明，酸枣仁总皂苷作用于正常大鼠体内，可显著减低血清中TC、LDL-C水平，升高HDL-C含量，从而调节脂质代谢，防治糖尿病、高血脂症等代谢系统疾病,且酸枣仁中的阿魏酸亦具有较好的降脂作用[23]。药理研究证实，绞股蓝对淋巴细胞活性具有促进作用，能明显提高患者体力，提高免疫力[24-26]。还能调节脂质代谢，保护血管内细胞，降低血糖，保肝，从而治疗糖尿病、脂质代谢紊乱等疾病[27-31]。方中佐药为当归，能增强免疫力、降血脂。实验提示，当归多糖作用于实验性高脂血兔时，对甘油三酯可发挥抑制作用。甘草为使药以调和诸药，且甘草中的有效成分可维持脂质代谢平衡。

综上所述，疏肝清脂方具有化浊降脂、疏肝利气之效，能够调节糖脂代谢，恢复肠道菌群平衡，改善胰岛功能，对于糖尿病合并脂质代谢紊乱疗效显著，临床值得应用。