急性颅脑损伤患者护理质量敏感指标的构建

周倩倩，张 敏，李 蕊

（1. 上海交通大学医学院附属同仁医院，上海 200336；2. 北华大学护理学院，吉林 吉林 132000）

急性颅脑损伤（acute trauma brain injury，aTBI）是指头部受到打击，引起脑组织结构破坏和神经功能紊乱的疾病，可以导致终身的认知、情感、运动等多方面的损害[1]。据统计，每年急诊科就诊人数约为480 万人，其中52%与颅脑损伤有关，颅脑损伤患者急诊就诊率、住院率和死亡率分别为78.2%、18.5%和3.3%[2]。护理质量能极大程度地影响急性颅脑损伤患者的预后及病情发展[3-4]。质量有监测才能有改善，监测数据有助于更好地评估被监测的护理项目[5]。护理质量指标是指用于定量评价和监测影响患者结果的护理管理、护理服务、组织促进等各项程序质量的标准；护理质量敏感指标是指最能反映护理质量或其结果最受护理影响的指标[6-7]。本研究以乔安娜·布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循证卫生保健模式为基础，采用德尔菲法构建aTBI 患者的护理质量敏感指标，旨在为评价急诊aTBI 患者的护理质量提供参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 成立研究小组研究小组包括护师1 名、主管护师 5 名、副主任护师 6 名、主任护师 1 名、主任医师 1 名及教授1 名，分别来自临床护理、护理管理和循证护理相关专业领域。研究小组主要负责通过循证的方法初步形成急性颅脑损伤护理质量敏感指标、选择德尔菲法、制订专家咨询问卷、对专家咨询结果进行讨论分析等。

1.2 文献检索初步拟定指标英文检索词为“acute traumatic brain injury/acute head injury/aTBI/acute craniocerebral trauma/acute brain trauma”“nursing care quality”“quality indicators/quality assessment/quality improvement/sensitive quality indicator”，中文检索词为“急性颅脑损伤/急性脑外伤”“护理质量/护理安全”“护理质量/质量评价/质量指标/敏感性指标”。检索在UpToDate 计算机临床决策系统、Cochrane Library、Embase、PubMed、中国知网、英国国家卫生与临床优化研究所指南网（the National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、安大略省注册护士协会指南网（Registered Nurses'Association of Ontario，RNAO）、美国国立临床实践指南文库（National Guideline Clearinghouse，NGC）、国际指南协会（Guidelines International network，GIN）、万方数据库中发表的关于急性颅脑损伤质量评价的文献，检索时限为2008 年1 月至2018 年10 月。排除会议摘要、信函、通知、信息不全、研究设计缺陷、数据不完整或无法使用的文献。由2 名小组成员采用JBI 2014版证据分级及证据推荐级别系统对证据来源进行文献质量与等级评价，最终纳入28 篇文献作为理论证据，包括14篇指南、7篇系统综述、4篇队列研究和3 篇随机对照研究。研究小组通过对证据的总结与归纳，初步拟定急性颅脑损伤护理质量敏感指标15个，并对指标的内容、内涵及计算公式进行解释。

1.3 制订专家咨询问卷在上述基础上形成第1轮急性颅脑损伤护理质量敏感指标专家咨询问卷，包括3个部分：第1 部分为前言，主要介绍研究背景、目的、问卷结构和填写要求；第2 部分为专家信息问卷，包括年龄、工作部门、联系方式、学历、职称、主要工作领域、工作年限等一般资料，以及专家权威程度资料；第3 部分为问卷正文，设置指标重要性评分栏、删除和修改栏及专家意见栏，指标重要性评分方式采用Likert 5级评分法，按照很重要、比较重要、一般重要、不太重要、不重要依次赋值5、4、3、2、1分。

1.4 确定咨询专家专家纳入标准：中级及以上职称；从事急诊护理工作10 年及以上；从事急诊科或神经外科医疗工作5 年及以上；愿意并能够全程参与研究。最终纳入来自吉林省、上海市、陕西省、河南省、四川省、江苏省的47 名专家，年龄31～65 岁，平均年龄（40.23±7.12）岁；工作年限7～39 年，平均工作年限为（17.21±6.83）年；本科23 名、硕士17 名、博士7 名；护理部主任9 名、护士长15 名、专科护士20 名、神经外科及急诊医师3名。

1.5 实施专家咨询于2019 年3—7 月实施专家咨询，共进行2 轮，由小组成员以邮件方式进行专家问卷的发放和回收。专家咨询过程严格遵循德尔菲法的规则与流程，问卷回收与数据录入分别由2 名经过统一培训的研究小组成员完成。专家意见回复周期为2周，回复周期内用邮件的方式提醒专家按时回复，保证问卷有效、及时回收。第1 轮专家咨询结束后，研究小组成员进行资料的整理分析，并将变异系数CV＞20%、重要性得分均值＜4、“非常重要”平均认同率≤80%作为指标删除或修改的标准。

1.6 统计学方法采用SPSS 19.0 软件进行数据统计分析，计量资料用均值±标准差表示，计数资料用频数和构成比表示。专家积极程度用问卷的回收率表示；专家权威程度用专家权威系数（Cr）表示；专家咨询意见的一致性用肯德尔和谐系数（Kendall’sW）和变异系数（CV）表示，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 专家的积极系数、权威系数和协调程度两轮专家咨询的问卷回收率分别为100.00%、97.87%，问题提出率分别为23.40%、6.38%。两轮咨询的专家权威系数分别为0.85、0.88，说明研究结果可信。两轮专家咨询的专家意见一致性肯德尔和谐系数分别为0.37（χ2=245.43，P＜0.001）和0.50（χ2=353.21，P＜0.001）。

2.2 专家咨询结果第1轮专家咨询中，各指标的CV值为6.37%～24.23%。研究小组结合专家意见并讨论后删除CV＞20%的指标6 个，分别为“神经系统检查率”“入院低血压发生率”“颅内感染发生率”“休克发生率”“肠道紊乱发生率”“跌倒发生率”；删除“非常重要”平均认同率≤80%的指标1 个，为“合适大血管选择率”；修改指标4个，将“CT 扫描及时率”修改为“60 min内CT获得率”，将“瞳孔检查率”修改为“瞳孔动态评估率”等；80%以上的专家认为体位安置、病情观察和约束必要性问题是aTBI 患者护理的重要内容，接受专家意见予以增加相应指标3 个，分别为“体位安置率”“体温监测率”“合理约束率”；并将原指标“格拉斯哥昏迷评分率”修改细化为“格拉斯哥昏迷评分率”和“格拉斯哥昏迷评分持续监测率”2个指标。第2轮专家咨询结束后，专家意见逐渐趋于一致，CV 值为8.74%～16.79%，认为专家对所有指标均认可，即专家咨询结束。最终确立了11 个急性颅脑损伤护理质量敏感指标，2 轮专家咨询结果见表1，急性颅脑损伤护理质量敏感指标见表2。

表1 两轮专家咨询结果

表2 急性颅脑损伤患者护理质量敏感指标

3 讨论

3.1 急性颅脑损伤护理质量敏感指标构建的科学性本研究文献检索从研究问题的分解、检索词的形成与初步敏感指标的选取均按照循证护理实践中的基本步骤进行[9]。由于护理质量敏感指标紧密结合临床，故采用德尔菲法作为指标进一步确立及构建的方法。德尔菲法中专家一般是指本领域工作10 年及以上的专业人员，咨询人数一般在为15～50 名[10]。本研究选择的47 名咨询专家平均工作年限（17.21±6.83）年，涵盖不同省市的急诊护理、护理管理及临床医学专家，专家咨询问卷回收率均＞90%，且专家权威系数、协调系数和指标结果的变异系数均在理想范围内，说明专家积极性较高、具有较好的权威性，为结果的可靠性提供了保证。第2 轮专家咨询各指标的变异系数均＜20.0%，说明专家对急性颅脑损伤护理质量敏感指标的意见是统一、协调的，咨询结果可靠。

3.2 急性颅脑损伤护理质量敏感指标内容分析检伤分级。对进入急诊的aTBI 患者进行简单的创伤评估后再进行分级处理，能有效缩短患者的急救时间并提高患者的满意度[11]。实行急诊预检分诊对于患者分流具有重要意义，国外学者对此已经形成严谨的预检管理制度，但我国分诊系统的研究仍属于探索阶段[12]，这一指标的建立能够进一步规范aTBI 患者的急诊救治流程。有指南表明，对于且在院内转运前进行再次创伤评估分级，可降低转运过程中意外事件的发生率，提高转运质量[13-14]。有指南指出，医师诊断aTBI后，作为颅脑损伤病情观察的基本内容，护士应进行GCS 评分[15]并记录，根据意识障碍评估结果实施相关护理措施，对于重度急性颅脑损伤（GCS≤8 分）患者应重复进行GCS 评分，及时观察并发现患者的病情变化。CT 扫描是确诊颅脑损伤最常用的方式[16]。结合我国急诊绿色通道的设置，CT 扫描应当在入院1 h内完成，研究将CT 扫描时间定义为患者进入急诊室和完成CT 之间的时间，体现护理人员在aTBI 患者完成CT 扫描过程中

的协调作用。国外研究表明，急诊护士为急诊患者或家属提供急性颅脑损伤症状和自我管理的全面信息，可以优化改善脑外伤患者的伤后体验及预后[17]。由于我国医疗环境的差异，患者的出院教育常常由病房护士承担，专家建议设置健康教育实施率，因健康教育能够提高患者的护理质量和患者及家属满意率[18-19]。aTBI 患者低血压和低氧血是患者不良预后的重要相关因素[20]。危重患者血容量的观察监测是护理工作的重要部分。有研究表明，抬高头部有利于治疗或预防颅内压升高[21]，而在aTBI 患者中躁动现象发生率约为30%～40%[22]；对躁动患者要加强防护，必要时可进行适当约束，以防止自伤或伤及他人[23]。aTBI 患者最容易被忽视的是体温观察，由于病情可出现暂时性中枢性体温升高的情况，感染也会使患者体温升高[24]，监测体温在颅脑损伤患者中应更加被重视。

4 小结

研究构建了11 项急性颅脑损伤护理质量敏感指标，涵盖了影响其护理质量的关键内容，实用性强，具备一定指标转化的能力，能更好地指导急性颅脑损伤的护理质量管理工作。指标的量化能够反映护理过程的薄弱环节，改善相关护理操作。本研究指标构建只适应中国的医疗环境，因各地区医院信息系统建设程度不一致可能导致一些指标不容易收集，且由于时间限制尚未进行多中心临床实践，指标的适用性与敏感性还需再进一步证实。