维持性血液透析患者睡眠质量与轻度认知功能障碍的相关性研究

应奇素 毛 勇 朱炜丹 谢祥成 费 晓 王 鸣 程 明 杨 秀

睡眠障碍困扰着40%以上的维持性血液透析（MHD）患者[1]，而长期的睡眠障碍会造成认知功能的损害[2]。研究表明，MHD 患者认知功能损伤的患病率显著高于一般人群[3-4]。严重的认知功能障碍会降低MHD 患者生活质量、增加住院次数、增加全因死亡率等不良事件[5]。近年来，睡眠质量与认知功能的关系逐渐受到关注，研究对象多为阿尔茨海默病、脑卒中等老年患者，对于血液透析患者的研究尚不多见。本研究选择MHD 患者作为研究对象，调查该人群的睡眠质量和认知功能，探讨MHD 患者轻度认知功能障碍的危险因素，以及睡眠质量对MHD 患者认知功能的影响，为改善老年人睡眠质量，延缓认知功能障碍提供临床依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020 年9 月至2021 年1 月在浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院和杭州市余杭区第三人民医院血液透析中心治疗的MHD 患者173 例，年龄（64.8±13.0）岁，其中男性108 例（62.4%）。本研究方案通过浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院伦理委员会批准（伦理批准号：IRB#2021-20210604-01），所有患者均签署知情同意书。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：（1）进行规律性MHD 治疗至少3 个月，且病情稳定者；（2）意识清楚，无心智功能障碍，能准确表达自己的意愿；（3）自愿配合完成测试量表。排除标准：（1）急性肾损伤患者；（2）先天性智力障碍者或有精神病病史；（3）因视力、听力及肢体功能障碍等不能完成测试量表者。

1.3方法 通过问卷调查和医院HIS 病历系统收集MHD 患者的性别、年龄、文化程度、吸烟史、饮酒史、透析龄等一般临床资料，通过采集纳入观察的MHD 患者透析前血红蛋白、血白蛋白、铁蛋白、血钙、血磷、全段甲状旁腺激素（iPTH）、血尿酸、C 反应蛋白（CRP）等指标，计算尿素清除指数[KT/V=-In（透析后/透析前尿素氮-0.03）+（4-3.5×透析后/透析前尿素氮）×超滤量/透析后体重][6]以及尿素下降率（URR）。

1.3.1认知功能评估 采用中文版蒙特利尔认知量表（MoCA）[7]评估MHD 患者的认知功能。该量表包括视空间/执行功能、命名、记忆、注意力、语言、抽象能力、定向力共7 个部分，总分30 分；评分越高，表明认知功能越好。根据标准将得分≥26 分者认定为认知功能正常，得分＜26 分者存在轻度认知功能障碍，其中受教育时间≤12 年者加1 分以校正教育偏差。按照评分说明将173 例MHD 患者分为轻度认知功能障碍组（MCI 组）和认知功能正常组（NC 组）。

1.3.2睡眠质量评估 采用匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）[8]评估MHD 患者的睡眠质量。该量表包括了主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠紊乱、催眠药物、日间功能障碍等七个部分，总分21 分；评分越高，表明睡眠质量越差。根据该量表的标准评价等级，按照评分水平将睡眠质量分为四个程度：0～5 分，睡眠质量很好；6～10 分，睡眠质量较好；11～15 分，睡眠质量一般；16～21 分，睡眠质量较差。

1.4统计学方法 应用SPSS 24.0 软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（

）表示，组间比较采用独立样本t 检验；非正态分布的计量资料用中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示，组间比较采用Mann-Whitney 秩和检验。计数资料用例（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用二分类logistic 回归方法分析MHD 患者认知功能障碍的相关危险因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1MHD 患者认知功能的单因素分析 本研究共纳入173 例MHD 患者，MoCA 得分（21.7±5.0）分，其中MCI 组117 例（67.6%），NC 组56 例（32.4%）。MCI组患者PSQI 得分为9（5，13.5）分，NC 组患者PSQI得分为6（3，9）分。

MCI 组患者的年龄、PSQI 评分、饮酒史比例、血磷水平均高于NC 组（P＜0.05），而文化程度、KT/V 均低于NC 组（P＜0.05）；两组患者的性别、吸烟史、透析龄、URR、血红蛋白、血白蛋白、铁蛋白、血钙水平、血尿酸及iPTH、CRP 等指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 MHD 患者认知功能的单因素分析

2.2影响MHD 患者认知功能障碍的相关危险因素分析 以是否轻度认知功能障碍为因变量（认知功能障碍=1，认知功能正常=0），纳入单因素分析中差异有统计学意义的指标和临床上认为对认知功能影响较大的指标为自变量，按照α=0.05 水平进行二分类logistic 回归分析。结果显示，睡眠质量差（PSQI≥11 分）的MHD 患者发生认知功能障碍的风险是睡眠质量较好（PSQI≤10）的1.953 倍（95%CI：0.823～4.629）；文化程度较高（初中及以上）的MHD 患者发生认知功能障碍的风险是文化程度低（小学及以下）的0.169 倍（95%CI：0.067～0.430）；有饮酒史的MHD患者发生认知功能障碍的风险是无饮酒史的2.237倍（95%CI：1.004～4.975）；KT/V 高（KT/V≥1.42）的MHD 患者发生认知功能障碍的风险是KT/V 低（KT/V＜1.42）的0.250 倍（95%CI：0.111～0.564）；血磷水平高（≥1.78mmol/L）的MHD 患者发生认知功能障碍的风险是血磷水平低（＜1.78mmol/L）的2.950 倍（95%CI：1.210～7.194）。见表2。

表2 影响MHD 患者认知功能障碍相关危险因素

2.3不同认知功能MHD 患者睡眠质量比较 173例患者中睡眠质量很好者58 例（33.5%），较好者58例（33.5%），一般者38 例（22.0%），较差者21 例（12.1%）。MCI 组中睡眠质量很好患者比例低于NC组（P＜0.05），而睡眠质量较差患者比例高于NC 组（P＜0.05）；两组中睡眠质量较好及一般患者比例差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 不同认知功能MHD 患者睡眠质量比较[例（%）]

2.4MHD 患者认知功能和睡眠质量的相关性分析 采用Pearson 相关性分析法来分析睡眠质量各维度与认知功能障碍之间的关系，结果显示：PSQI 总评分与MoCA 评分呈负相关（P＜0.05），其中入睡时间（睡眠潜伏期）、睡眠效率（有效睡眠）、睡眠紊乱、日间功能障碍的评分与MoCA 评分呈负相关（P＜0.05），见表4。

表4 MHD 患者睡眠质量各维度和认知功能相关性分析

3 讨论

本研究分析了MHD 患者轻度认知功能障碍的危险因素，以及睡眠质量对MHD 患者认知功能的影响和相关性。本研究主要结果有三点：第一，173 例MHD 患者轻度认知功能障碍的患病率为67.6%；第二，睡眠质量差（PSQI≥11 分）、文化程度低（小学及以下）、饮酒史、血透尿素清除率低（KT/V＜1.42）、血磷高（≥1.78mmol/L）是MHD 患者轻度认知功能障碍发至的危险因素；第三，睡眠质量与认知功能呈正相关。

认知功能障碍是MHD 患者常见的并发症之一，国外一些研究显示MHD 患者认知功能障碍的发生率约为30%～87%[9-10]。我国一项纳入4330 例患者的大规模回顾性队列研究表明，在开始透析后的2 年内，共有2103 例患者出现了认知功能障碍，患病率为49.0%[11]。也有学者采用MoCA 量表开展了部分小规模的回顾性调查研究，MHD 患者认知功能障碍的患病率约为51%～68%[12]。本研究纳入了杭州市两家医院血液透析中心的173 例MHD 患者，轻度认知功能障碍的患病率为67.6%，结果与国内外研究结果基本一致。

MHD 患者认知功能障碍的机制尚不明确，危险因素包括心血管疾病、慢性炎症、贫血、睡眠障碍、氧化应激、尿毒症及透析相关因素如透析期间脑缺血、血流动力学改变、透析失衡综合征等[13]。在本研究中，二分类logistic 回归分析结果显示，睡眠质量差（PSQI≥11 分）、文化程度低（小学及以下）、有饮酒史、KT/V 低（KT/V＜1.42）、血磷高（≥1.78mmol/L）是MHD 患者轻度认知功能障碍的相关危险因素（P＜0.05）。由于MoCA 量表有一定难度，评估时对文化程度有一定的要求，文化程度较低的患者可能会造成MoCA 评分与实际认知功能不一致[14]，这提示我们需要改进评估方式，可由有经验的心理科医师协助患者评估。本研究中，有饮酒史的MHD 患者发生认知功能障碍的风险是无饮酒史的2.237 倍（95%CI：1.004～4.975），可能原因是饮酒会导致脑损伤和神经变性，最终造成认知功能下降[15]。KT/V 能反映MHD患者的透析充分性，KT/V 越低，透析充分性越差，Shin 等[16]研究表明，透析充分性与与认知障碍的发生密切相关，这与我们的研究结果一致，即透析充分性越好，发生认知功能障碍的风险越低。本研究发现，血磷水平高（≥1.78mmol/L）是MHD 患者轻度认知功能障碍的危险因素，可能原因是高磷血症加速MHD 患者的血管钙化，导致心脑血管疾病发生的风险增加[17]。

本研究中MCI 组患者PSQI 得分明显高于NC组患者，睡眠质量较差（PSQI≥11 分）是MHD 患者轻度认知功能障碍的相关危险因素（P＜0.05），而且MCI 组中睡眠质量很好的患者比例低于NC 组（P＜0.05），而睡眠质量较差的患者比例高于NC 组（P＜0.05）。这些结果均表明，睡眠质量与MHD 患者的认知功能密切相关，这与国外学者的研究结论一致[18]。进一步的相关性分析结果表明，PSQI 评分与MoCA 评分呈负相关（r=-0.313，P＜0.05），即睡眠质量越差（PSQI 评分越高），认知功能越差（MoCA 评分越低）。

本研究也存在一定的局限性，纳入的患者只来自两个血液透析中心，样本量不够多，患者的临床资料可能存在一定的偏倚；患者的认知功能和睡眠质量评估均采用量表自测，不是客观测量数据，患者的主观性可能有一定影响；本研究使用的是回顾性横断面调查数据，无法进行睡眠质量与认知功能障碍的因果关系推断。在目前研究的基础上，后续还需进一步开展大规模、多中心的回归性研究和前瞻性队列研究或干预研究来分析睡眠对认知功能的影响。