浅谈中医治疗慢性肾功能衰竭

李高俊

摘要：本病多以脾肾两虚为本，脾虚运化失司，水液代谢障碍，气血生化乏源，肾虚失于蒸腾气化，日久湿浊毒邪内蕴，而致肢体失养，脏腑功能衰惫发为本病。在疾病发展过程中，正气亏虚，气不行血，或湿浊凝聚，阻塞脉络，则血脉运行不畅，日久成瘀，终至湿、瘀、毒互结，故本病病理性质多为本虚表实。

关键词：慢性肾功能衰竭;水肿;虚劳;本虚表实

【中图分类号】 R692.5 【文献标识码】 A       【文章编号】2107-2306（2021）02--01

慢性肾衰 是现代医学名词，中医学无此称谓但慢性肾衰据其临床表现来看，属中医学“水肿、腰痛、虚劳、癃闭、关格”等病的范畴[1]，多因水肿、淋证等疾病病久致虚，复因六淫外感之邪入侵，或劳倦太过，损伤正气，反复发作，迁延而成。科里医者多以“虚劳”立论，认为本病多以脾肾两虚为本，脾虚运化失司，水液代谢障碍，气血生化乏源，肾虚失于蒸腾气化，日久湿浊毒邪内蕴[2]，而致肢体失养，脏腑功能衰惫发为本病。在疾病发展过程中，正气亏虚，气不行血，或湿浊凝聚，阻塞脉络，则血脉运行不畅，日久成瘀，终至湿、瘀、毒互结，故本病病理性质多为本虚表实。

脾为元气之本，肾为元气之根，补元气重脾肾。

李杲认为脾胃与元气关系密切，他提出：“元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之”，又曰：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”，  说明脾胃与元气在生理上有着相互资生，相互促进的密切联系，脾胃为元气之本。《景岳全书》曰：“命门为元气之根”，指出元气根于肾。明代李中梓在《医宗

必读》中提出：“脾、肾者，水为万物之元，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百病不生……二脏为生人之根本……二脏有相赞之功能”，明确指出了脾肾对于元气盛衰的重要性。学者黄春林也认为元气虚损，则脾肾之气必亏，而肾病由此而生。慢性肾功能衰竭病久多为脾肾气虚，脾气虚，不能化生水谷精微，水湿浊毒内停;肾气亏虚，失于封藏，固精无权，则精微物质流失于外，湿浊蓄积体内。临床证候常见眩晕、嗜睡、少气乏力、消瘦等“清阳不升”及厌食、呕恶、皮肤瘙痒、水肿、尿少等“浊阴不降”之症[3]。

病案一

张某 男 52岁 甘肃省兰州市城关镇人，2019年6月7日初诊。主诉：腰膝酸困反复发作1余。患者自诉1年前首次肾功能异常，血肌酐接近290mmol/L，1年来外院以中西医结合护肾、排毒治疗。于2021年3月26日复查肾功能：尿素氮32.4mmol / L，血肌酐642.9μmol/L，尿潜血1+，蛋白尿1+。刻下症见精神欠佳，纳呆便溏，腰膝酸困，头晕耳鸣，夜尿多，寐安，水肿，苔薄白舌淡红暗，脉沉细弦滑。西医诊断：慢性肾功能衰竭。中医诊断：慢性肾衰（脾肾阳虚），治以温补脾肾。

处方：炮附子15g先煎，黄芪50g，茯苓30g，紅参8g，升麻6g，炒白术30g，桂枝15g炒薏仁30g，黄精15g，威灵仙24，牛膝15g，白茅根24g，黄柏10g，猪苓30g，泽泻30g，车前子50g包煎，炒苍术30g，仙鹤草15g，金银花30g，炙甘草6g。15剂，水煎服，1日1剂。嘱其少食肉食或禁肉食，含钾高水果少食，避免感冒。

二诊（2019年6月25日）：患者药后精神尚佳，腰酸肢困缓解，唯偶有心悸，余无不适，复查肾功能：尿素氮30.23mmol/L，血肌酐576.4μmol/L，上方加丹

参24g，紫草15g。继服14剂，煎服法及注意事项同前。

三诊（2019年7月11日）：药后精神较前明显改善，无腰酸腰困，纳可，寐安，余无不适，复查肾功能：尿素氮23.78mmol/L，血肌酐484.7μmol/L，上方去泽泻，猪苓，车前子继服。30剂，之后此方随证加减治疗半年，病情好转，复查血肌酐水平维持较稳定。

按：患者病程日久，脾肾阳虚，调培补元气重用黄芪50g，黄芪甘温补益，补气兼秉升气，既能补益肺脾之气，又善升举下陷阳气，为益气升阳之要药。《本草正义》云：“黄芪，补益中土，温养脾胃，凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜”。附子，桂枝，威灵仙等温补肾阳。黄精壮阳益精，茯苓，猪苓，车前子，苍术等甘淡之品，利小便，渗湿浊。正所谓“治湿不利小便，非其治也”[4]湿毒集聚，肾络不通，化为癥瘕，给予仙鹤草，金银花，鬼箭羽等破血通络，解毒消肿。丹参，紫草活血化瘀。

案2胡某，汉族，男，57岁甘肃永登县通远乡，2020年3月20日初诊。主诉：双下肢浮肿反复发作1个月。患者自诉慢性肾功能衰竭6年余，糖尿病病史7年，半年前查血肌酐300μmol/L左右，服用复方α-酮酸片、碳酸氢钠片、金水宝中药等治疗，近1个月下肢反复浮肿，前来就诊，刻下症见面色晦暗，形体消瘦，左下肢浮肿，腰酸腰困，不思饮食，夜寐欠安，苔薄舌淡红暗有齿痕，脉细弦。肾功能：尿素氮23mmol/L，血肌酐566μmol/L。西医诊断：慢性肾功能衰竭。中医诊断：慢性肾衰（脾肾阳虚），治以温补脾肾。

处方：炮附子15g先煎，黄芪50g，茯苓30g，红参8g，升麻6g，炒白术30g，桂枝15g炒薏仁30g，黄精15g，威灵仙24，牛膝15g，白茅根24g，黄柏10g，猪苓30g，泽泻30g，车前子50g包煎，炒苍术30g，炒薏苡仁30，仙鹤草15g，葛根15g，炙甘草6g。15剂，水煎服，1日1剂。嘱控制血糖，其少食肉食或禁肉食，含钾高水果少食，避免感冒。

二诊（2020年4月5日）：患者下肢浮肿大减，唯腰酸腰困，纳呆头昏，呕恶时作，上方猪苓减至15g，黄芪加量至60g，干姜10g，丹参24g，紫草15。继服14剂，煎服法及注意事项同前。

三诊（2020年4月20日）：患者精神可，乏力较前明显好转，下肢浮肿消失，诸症较前均缓解，上方去猪苓，泽泻，车前子，黄柏，加党参10g，鸡内金15g。继服14剂，煎服法同前，复查肾功能：尿素氮19mmol/L，血肌酐405μmol/L，门诊随访半年，病情稳定，各项指标明显好转。

按：患者病程6年，周身乏力，下肢浮肿月余，初诊补中益气汤和桂附地黄丸和四妙丸加减，并以黄芪甘温补气，取“少火生气，壮火食气”之义，其作用主要在于协助补气、助气行血、托里排毒，仙鹤草，金银花，鬼箭羽等破血通络，解毒消肿，丹参活血化瘀，气行瘀除，血行气调[5]。加干姜以温中止呕，鸡内金健脾醒胃。

结语

慢性肾功能衰竭的发病表现为多脏腑功能衰竭，关键在于脾肾亏虚，气机升降失常，致使升清降浊功能障碍，代谢产物蓄积体内，日久湿浊毒邪内蕴。《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”。湿为阴邪，重着黏滞，不易速去，运脾祛湿为其要领。经过长期临床摸索和学习在治慢性肾功能衰竭重视元气与脾肾关系，辨病与辨治相结合，灵活运用补中益气汤或补中益气汤合桂附地黄加味，补益脾肾元气，使清者自升，浊者自降，取得了很好的临床疗效。

参考文献：

[1] 水光兴，孙伟.论中医肾脏病学的发展.中华中医志，2016，31（3）：755-757

[2]赵文婷 许勇镇 阮诗玮  阮诗玮运用加减正气散论治湿浊中阻型慢性肾病经验.中医药通报，2019.6（18）：16-19

[3] 刘  新  肖春霞 张星平   邓宁  孙洁 张星平运用元气理论辨治慢性肾功能衰竭经验. 中华中医药杂志（原中国医药学报）2019.10（34）4639-4692

[4]堵吉，谈勇“. 治湿不利小便，非其治也”考证.杏林中医药，2012，32（1）：8

[5]孙义，车树强国医大师张大宁从虚瘀湿毒论治慢性肾功能衰竭中华中医药杂志（原中国医药学报）2018，10（33）4448-4450

作者简介：李高俊，男，主治医师，本科学历，从事中医肾病科临床工作