早期高强度和低强度康复训练对全髋关节置换术后患者的影响研究*

欧永江，陈 菁,2，刘松涛，李 平**

(1.湘南学院附属医院 (临床学院)，湖南 郴州 423000；2.湘南学院医学影像检验与康复学院，湖南 郴州 423000)

全髋关节置换术(Total hip arthroplasty,THA)是终末期髋关节炎股骨头坏死的根治性治疗手段，可有效减轻疼痛并改善大多数患者的功能。手术作为THA首要选择，创伤性大，失血过多，易出现术后一系列并发症，增加术后住院时间[1]。肢体功能受限是THA患者术后主要并发症，据一项研究表明，THA后约30.7 %患者会出现不同程度股四头肌功能障碍[2～3]。目前，公认治疗方案是在药物的干预下，选择一系列康复手段，如运动训练、力量训练及功能、耐力和平衡等训练，可增强假体周围骨重塑，以恢复自然运动能力[4]。但大多数康复训练方法缺乏早期康复的实证，即使部分学者选择早期康复，但尚未对具体康复训练量化强度进行相关研究。基于此，本课题小组对THA术后高强度和低强度康复训练方法进行探讨。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2019年6月～2021年6月于湘南学院附属医院就诊的全髋关节置换术后120例患者，采用随机数字表法分为观察组(n=60)和对照组(n=60)。对照组采用低强度(Low-intensity,LI)康复训练，年龄51岁～81岁；观察组采用高强度(High-intensity，HI)康复训练，年龄57岁～79岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经本医院伦理委员会批准同意。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入标准[5]

①术前诊断参照股骨头无菌性或缺血性坏死、髋关节骨性关节炎、股骨颈骨折、先天性髋关节发育不良、股骨头坏死、强直性脊柱炎及类风湿关节炎等具体疾病诊断标准；②首次进行全髋关节置换术，且为单侧手术者，且髋关节假体为骨水泥型；③凝血功能良好，无手术禁忌证；④意识清楚，能按时遵循康复训练方案。

1.3 排除标准

①合并神经、血管、心脏及肿瘤问题；②术后出院后无合适的康复训练场地；③严重膝关节疼痛、腰椎狭窄或其他限制功能的疾病。

2 治疗方法

HI康复和LI康复均包括以下内容[6]：①第一阶段：肌肉等长收缩训练：主要包括足底屈肌、股四头肌、腘绳肌和髋关节外展肌、内收肌、伸肌和屈肌的收缩训练。②第二阶段：髋关节活动训练：仰卧位：进行双侧直腿抬高。屈髋屈膝运动及患肢外展运动活动范围逐渐增加，上述动作均由医护人员被动向主动过渡运动。③步行训练：在助行器(衡水瑞健医疗器械商贸有限公司，ZXQ-1型)辅助下，进行三点式步行姿势，患肢不负重。患肢触地式负重：开始用患肢足尖着地,逐渐前脚掌着地，再全脚掌着地。步行训练6周后可负重100 %。以健肢支撑三点式步态行走为主，从平行杠或助行器过渡到扶双拐行走。④生活自理能力训练：在特有康复器械辅助下进行日常生活功能训练，如上下楼梯、下蹲等运动。

2.1 观察组

采用高强度康复训练方法治疗。高强度的双侧和单侧负重功能锻炼、平衡练习；敏捷性训练等，每个动作最多重复8次。按照指导进行长达30 min的持续步行，5 d/周。一旦达到60 min的步行，患者可进行其余心肺功能，如游泳、骑自行车、椭圆机和楼梯攀爬机等其他的运动方式。治疗时间为每周5次，平均每次治疗时间60 min。

2.2 对照组

采用低强度康复训练方法治疗。与HI项目的主要区别是：①最初的重点是等距和前4周的关节活动度(Range of motion，ROM)锻炼；②向负重锻炼的过渡较慢；③较少负重练习难度的进展；④没有超出体重或体重的阻力。在开始的4周内，橡皮筋会限制活动治疗结束前30 min(仅限于步行和低阻力骑行)。治疗时间为前6周每周3次，后6周每周2次。平均每次治疗时间30 min。

3 疗效分析

3.1 观察指标

3.1.1 髋关节功能评分标准[7]

采用Harris髋关节评分评价关节功能，包括疼痛、活动度、步行能力及日常生活活动4项，总分100分，得分越高则关节功能越好。

3.1.2 SF-12量表评分[8]

简明健康调查问卷(The Mositem short from health survey,SF-12)简化版本，包括12个问题，涵盖8个维度，分别为总体健康、生理功能、生理职能、躯体疼痛、心理健康、活力、社会功能、情感职能，8个维度归纳为生理健康和心理健康2个综合指标。用0～100之间评分计算身体功能和心理功能得分。

3.1.3 髋关节活动度[9]

采用原(Cybex)多关节等速测试与康复训练系统HUMAC NORM将测试者安全置于膝关节屈曲60°位并进行最大随意等距收缩测试，根据系统数据得出髋关节屈曲、外展及外旋活动度。

3.1.4 日常生活能力评分

采用简化的Fugl Meyer运动功能评分法(FMA)评价两组患者术前、术后下肢运动功能，下肢包括17项，共有34分，得分越高，下肢功能恢复越好；术前、术后参照日常生活自理能力评定表(ADL)评估两组日常生活能力，100分为日常生活可自理，得分越高说明自理能力越高。

患者病情稳定前提下，麻醉清醒后开始康复训练，采取上述指标对康复前、后数据进行统计分析。

3.2 统计学方法

3.3 治疗结果

3.3.1 两组Harris髋关节评分比较

康复前，两组Harris髋关节评分差异均无统计学意义(P>0.05)；康复后，两组Harris髋关节评分均明显高于同组康复前(P<0.05)，且观察组评分显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组Harris髋关节评分比较分)

3.3.2 两组SF-12量表评分比较

康复前，两组SF-12生理健康及心理健康评分均无统计学意义(P>0.05)；康复后两组SF-12生理健康及心理健康评分均明显高于同组康复前(P<0.05)，且观察组评分均显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组SF-12量表评分比较分)

3.3.3 两组髋关节屈曲、外展及外旋活动度比较

康复前，两组髋关节屈曲、外展及外旋活动度均无统计学意义(P>0.05)；康复后，两组髋关节屈曲、外展及外旋活动度均明显高于同组康复前(P<0.05)，且观察组显著高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组髋关节屈曲、外展及外旋活动度比较

3.3.4 两组FMA、ADL评分比较

康复前，两组FMA、ADL评分均无统计学意义(P>0.05)；康复后，两组FMA、ADL评分显著高于同组康复前(P<0.05)，且观察组评分均显著高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组FMA、ADL量表评分比较分)

4 讨 论

随着我国人口老龄化，髋关节疾病发病率亦逐渐升高。我国从20世纪70年代后逐渐开展人工髋关节置换，在临床广泛应用且不断完善，具有疗效确切、术后疼痛小及恢复时间快等特点[10]。但围手术期诸多因素易导致患者小血管和微小血管破裂，增加了毛细血管的通透性，使组织液渗出增多，出现骨折局部瘀肿、胀痛等。同时，术后易出现骨折愈合差、关节功能恢复等并发症，影响疗效[11]。此外，THA患者多以老年人群为主，生理机能及免疫能力下降，导致THA术后恢复较慢。因此，在有效控制并发症的同时，及时开展系统康复训练干预成为现代医学新模式。通过康复可积极提高患者肌肉力量、活动范围，从而达到减轻术后疼痛、提高髋关节正常功能及提高日常生活活动能力的目的[12]。

目前，临床康复训练以髋关节肌力训练及日常生活能力训练为主，通过多年国内外学者临床实践，已形成一套系统的康复运动训练方法，如物理疗法、运动疗法、神经肌肉电刺激及虚拟现实结合等技术，可改善髋关节肢体功能、髋关节功能活动度，提高生活活动能力，减轻疼痛感及降低并发症发生风险[13]。但目前已报道的文章中尚未形成THA术后统一强度量化指标的髋关节康复训练方法，导致康复运动训练存在一定弊端，影响患者术后复建。

本研究显示，观察组Harris功能评分更优于对照组，说明通过术后制定规范化的高强度髋部肌群功能锻炼后，可缓解患者髋关节疼痛，提高髋关节功能及髋关节运动范围。此外，髋关节ROM明显优于低强度康复训练，说明早期采用高强度训练利于髋关节功能障碍恢复。当髋关节功能恢复后，FMA、ADL评分随之提高，说明更利于缓解患者负性情绪，改善其术后康复质量。

综上所述，HI和LI康复训练干预能有效改善THA术后髋关节功能恢复，恢复日常生活能力，且高强度渐进式康复对THA术后患者效果更显著。但限于经费、人力等因素，样本量较小，随访时间较短，在日后临床研究中，应尽可能加大样本量及随访设计。