托拉塞米联合氢氯噻嗪对于终末期肾病血液透析合并高血压患者的价值

陈仁芬 谢祖刚 陈晓海 陈 晴

福建省龙岩人民医院肾内科，福建省龙岩市 364000

终末期肾病是各种慢性肾脏疾病发展的最终结局，患者的肾脏各项机能呈下降趋势，毒素聚集于体内，易引发恶心、呕吐、烦躁、胃纳差等症状，严重者伴有高血压等心脑血管疾病，严重危及患者的生命安全[1]。临床上常采用西药治疗终末期肾病合并高血压患者，其中氢氯噻嗪是肾内科较为常用的利尿药，可起到利尿消肿的功效，通过增加肾脏排水减轻水肿症状，并同时起到降压的作用。托拉塞米是一种新型的高效髓袢利尿剂，其适应证广泛，利尿作用明显且持久，不良反应情况少，应用于充血性心力衰竭、高血压等心血管疾病的治疗。但目前关于两者治疗终末期肾病合并高血压的综合疗效尚无明确的研究报道[2-3]。本文旨在探讨托拉塞米联合氢氯噻嗪对于终末期肾病血液透析合并高血压患者的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经患者及家属同意及医院伦理委员会批准，按照简单随机数字表法将我院2018年3月—2021年3月110例终末期肾病血液透析合并高血压患者分为对照组(n=55)和观察组(n=55)。其中对照组男26例，女29例；年龄29～72岁，平均年龄(55.31±2.23)岁；病程1～22年，平均病程(14.09±0.12)年；体质量49～76kg，平均体质量(56.04±7.48)kg。观察组男27例，女28例；年龄30～72岁，平均年龄(55.67±2.03)岁；病程1～23年，平均病程(14.09±0.15)年；体质量50～77kg，平均体质量(56.21±7.57)kg。两组患者上述资料对比无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)均为终末期肾病合并高血压，每天尿量>400ml，且符合《高血压肾损害诊疗进展》[4]中诊断标准者；(2)患者生命体征平稳且意识清晰；(3)近期无心血管不良事件发生者；(4)临床资料齐全者等。排除标准：(1)合并严重的精神类疾病，无法配合者；(2)临床资料不齐全，无法判定疗效者；(3)合并肾病高血压以外的继发性高血压者。

1.2 方法 两组患者入院后，医护人员对其进行有关饮食、行为习惯、透析前后注意事项等方面的指导工作，在药物治疗前先进行透析治疗，并全程监测患者的生命体征与血压。对照组应用氢氯噻嗪(三才石岐制药股份有限公司，国药准字H44023235，规格：25mg)口服治疗，25mg/次，2次/d。观察组应用托拉塞米联合氢氯噻嗪治疗，氢氯噻嗪与对照组的使用药品和用法完全一致。托拉塞米(南京正科医药股份有限公司，国药准字H20052493，规格：5mg)口服，5mg/次，1次/d，每周增加剂量5mg。两组均治疗4周。

1.3 观察指标 (1)肾血流动力学：采用多普勒超声诊断仪器，检测收缩期峰值血流速度(PSV)、舒张末期血流速度(EDV)、平均血流速度(MV)、搏动指数(PI)、阻力指数(RI)，取腹主动脉与肠系膜上动脉交叉点下2cm为探测点，测腹主动脉PSV，并计算肾动脉与腹主动脉最大血流速度比(RAR)。(2)收缩压、舒张压和平均动脉压：用电子血压计，取右上臂肱动脉，分别测量DBP、SBP，平均动脉压(MAP)=(DBP+2×SBP)/3。(3)透析后激素指标：治疗前后使用放射免疫法检测血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、肾素(RA)水平。(4)不良反应发生情况：包括低血压、低血糖、酸碱失衡。

2 结果

2.1 两组肾血流动力学比较 观察组PSV、MV、PI、RAR水平低于对照组(P<0.05)；两组EDV、RI水平相比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组肾血流动力学比较比较

2.2 两组收缩压、舒张压和平均动脉压比较 与治疗前相比，治疗后两组DBP、SBP、MAP均降低，且观察组低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组收缩压、舒张压和平均动脉压比较

2.3 两组透析后激素指标比较 观察组透析后AngⅡ、RA水平低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组透析后激素指标比较

2.4 两组不良反应发生情况比较 两组不良反应率发生率比较，无统计学差异(χ2=0.153，P=0.696>0.05)，见表4。

表4 两组不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨论

终末期肾病高血压具有较高的患病率，控制难度大，若不积极配合治疗，可能会诱发严重的心脑血管事件，贻误最佳治疗时机，甚至导致死亡[5]。在相关研究中指出，有关终末期肾脏病顽固性高血压的发病机制尚不清楚，可能与钠潴留、血管内收缩物质的增加、舒活血管物质的减少有关，治疗困难，且患者预后效果差[6]。氢氯噻嗪为排钾利尿药，可以减少细胞外液容量和水肿，影响近端肾小管和远端肾小管前段对氯化钠的吸收作用，提高肾小球滤过率，同时干扰血压，实现有效控制。托拉塞米能够对髓袢升支粗段及远曲小管产生影响，干扰管腔细胞膜同向转运体系，提高尿中钠、氯和水的排泄，利尿效果明显，且不易出现低镁血症、肾代谢紊乱或高尿酸血症等并发症，还可保护肾脏，有效降低血压。由此可见，两者联合治疗可以实现多方式、多靶点的控制血压，逐渐恢复肾脏功能。

PSV、EDV、MV、PI、RI、RAR是反映肾血流动力学的重要指标，DBP、SBP、MAP用于评估血压的具体情况，AngⅡ、RA是评估透析后激素的关键指标。本文结果显示，治疗后观察组PSV、MV、PI、RAR水平及AngⅡ、RA低于对照组，两组EDV、RI水平及不良反应发生率相比无显著差异。这提示终末期肾病合并高血压与肾血流动力学的严重障碍有关，托拉塞米联合氢氯噻嗪治疗可以促进血压节律恢复，明显改善血液和激素水平，且未增加不良反应。分析其原因可能与托拉塞米和氢氯噻嗪均为利尿药，其中氢氯噻嗪可对髓袢升支远端、远曲小管近端产生影响，阻止K+、Na+的重吸收，加强机体对钠离子的排泄作用。托拉塞米在此基础上提高前列腺素、前列环素的浓度值，减少心脏前、后的负荷，提高肾小球的过滤功能，抑制醛固酮和受体结合，实现血液净化的作用，尽可能使体内水钠潴留得到清除，多靶点有效降低DBP、SBP、MAP。在循序渐进的服用过程中，使机体的血管平滑肌呈舒张状态，容量水平维持在一个正常水平，有效稳定血压，减少控制时间，使激素水平保持在合理范围之内，提高机体恢复率。同时服药前的透析治疗可有效清除AngⅡ、RA等激素，实现降压的目的。并在研究中显示，两者联合治疗较为安全可靠，没有增加心力衰竭、低血压、酸碱失衡等不良反应发生[7]。

综上所述，终末期肾病合并高血压与肾血流动力学的严重障碍有关，托拉塞米联合氢氯噻嗪治疗可以明显改善血液和激素水平，且安全可靠。