经跗骨窦切口钢板内固定结合内侧柱螺钉治疗跟骨SandersIII型骨折

吕和 祝海炳 马一平 张永涛 胡成挺 应昀峰

跟骨骨折是以距下关节面粉碎，力学稳定性丢失、力线不正，跟骨轴侧向成角，Bohler′s角减小、消失或反角，Gissane′s角缩小或增大等为主要特征的临床常见骨折［1］。若术中未纠正跟骨力线、恢复关节面平整，易导致术后足部僵硬、疼痛及以足内翻畸形［2］。跟骨SandersⅢ型骨折以关节面粉碎、长宽高度丢失、严重的内侧柱嵌插畸形为主［3］。传统的“L”形入路一直被视为跟骨骨折手术治疗的首选方法，但此入路术后常会发生皮肤坏死、感染和内植物外露等并发症。近年来，微创理念深入人心，跗骨窦入路可以有效减少皮肤坏死、切口感染，还可以充分复位关节面［4］，但是对于力线的纠正却少有研究报道。而纠正跟骨骨折力线的重要性不亚于关节面的复位，因此选择一个既可以减少软组织坏死又能纠正跟骨力线的手术方式非常重要。笔者回顾分析术中采用跗骨窦入路结合内侧柱螺钉治疗跟骨SandersIII型骨折的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年6月至2020年12月在本院收治的跟骨骨折患者41例。（1）纳入标准：①跟骨CT显示，骨折分型符合SandersIII型；②非开放性跟骨骨折，受伤时间<3周；③无神经血管损伤；④未形成骨筋膜室综合征者；⑤无绝对手术禁忌证。（2）排除标准：①跟骨CT显示，骨折分型不符合SandersIII型者；②既往有跟骨骨折史；③跟骨开放性骨折；④合并有心脑血管疾病、冠心病、肝肾功能不全、糖尿病等严重内科疾病影响手术效果者；⑤依从性差无法配合随访者。根据治疗方法的不同分为对照组（19例）和观察组（22例）。对照组，男12例、女7例；年龄（37.45±1.01）岁；受伤原因，车祸5例、高处坠落14例。观察组，男13例、女9例；年龄（35.49±1.22）岁；受伤原因，车祸5例、高处坠落17例。两组患者的基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 治疗方法 （1）观察组：切口起自外踝尖下方约1 cm处，横向远端接近第4跖骨基底，长约4～5 cm。逐层切开皮肤、皮下组织，清除脂肪、暴露腓骨长短肌腱后拉钩保护，暴露距下关节。先在跟骨结节处打入2枚克氏针向后牵拉纠正嵌插畸形，并外翻跟骨纠正内翻畸形。若术前有外侧壁膨隆，可双手掌挤压跟骨外侧壁，或用榔头敲击外侧壁，纠正力线，恢复宽度，并透视跟骨侧轴位。恢复力线后，清除关节面骨折端瘀血后骨剥翘起关节面，直视下复位，克氏针临时固定关节面并恢复跟骨高度。关节面及力线复位满意后，用组织剪将跟骨外侧壁与软组织分离，插入钢板，分别拧入合适长度螺钉固定，期间视情况适当植骨。最后，在跟骨内下方（跟骨结节内侧突）向内上方（载距突）打入5.0 mm全螺纹空心钉作为内侧柱支撑，维持跟骨长度和宽度，防止继发性跟骨内翻，常规冲洗缝合术口，留置负压引流。术后预防使用24 h抗生素，中立位石膏固定，1周后进行踝关节主动屈伸锻炼，2周拆线。逐月复查，直至骨折临床愈合，康复期间佩戴支具适当下地负重。（2）对照组：除了未打入内侧柱螺钉外，其余所有手术步骤及术后康复过程均与观察组相同。

1.3 观察指标 （1）影像学检查：手术前、术后2周拆线、术后6个月时患者的跟骨长度、宽度、高度和Bohler′s角、Gissane′s角矫正情况。（2）术后功能恢复情况：采用美国足踝骨科协会（AOFAS）评分系统，评价两组患者术后6个月的AOFAS评分。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 20.0统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，组间比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的影像学资料比较 两组患者手术前后的跟骨长度、宽度、高度及Bohler′s角、Gissane′s角比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。但跟骨长度在术后6个月时产生了统计学差异（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者的影像学资料比较（±s）

表1 两组患者的影像学资料比较（±s）

指标 时间 对照组 观察组 t值 P值长度（mm） 术前 75.23±3.49 77.22±4.34 -1.600 0.190术后 79.58±5.33 81.22±4.42 1.074 0.289术后6个月 77.46±4.43 80.42±4.85 2.022 0.049宽度（mm） 术前 41.41±2.95 40.15±4.65 1.013 0.317术后 37.90±3.21 39.54±3.68 1.507 0.140术后6个月 39.14±2.48 39.05±3.47 0.097 0.923高度（mm） 术前 39.98±3.39 39.07±3.54 0.840 0.406术后 46.22±2.88 45.88±2.46 0.404 0.688术后6个月 45.84±2.68 46.31±2.87 -0.540 0.590 Gissane′s角（°） 术前 124.22±12.4 118.68±11.63 1.474 0.149术后 108.7±12.4 110.42±9.80 0.491 0.626术后6个月 111.00±11.19 112.21±11.13 -0.350 0.730 Bohler′s角（°） 术前 8.85±7.38 10.91±11.34 0.677 0.502术后 27.01±5.53 24.97±6.26 1.096 0.280术后6个月 25.27±5.82 26.45±4.77 0.710 0.480

2.2 术后6个月两组患者的AOFAS 评分比较 两组的AOFAS评分在力线上存在统计学差异（P<0.05）。见表2。

表2 术后6个月两组患者的AOFAS评分比较（±s）

表2 术后6个月两组患者的AOFAS评分比较（±s）

组别 n AOFAS评分疼痛 功能 力线 总分对照组 19 35.73±2.46 40.52±2.26 6.68±0.82 82.95±4.37观察组 22 35.81+2.15 39.77±2.09 7.41±0.85 83.00±3.55 t值 -0.110 1.100 -2.760 -0.040 P值 0.910 0.280 0.010 0.960

2.3 典型病例 见图1。

图1 A-B.术前X线正位片及CT提示为SandersⅢ型骨折，关节面塌陷骨、宽高度丢失、内翻畸形；C-D.术后2周出院时的跟骨正轴位片，可见骨折关节面复位良好，未见塌陷，内翻畸形纠正；E-F.术后6个月复查的跟骨正轴位片，可见骨折临床愈合，关节面平整无塌陷，内侧柱螺钉较好的维持跟骨力线，无继发内翻畸形；G-H.术中切口，起自外踝尖下方约1 cm处，横向远端接近第4跖骨基底，长约4～5 cm

3 讨论

本研究结果显示，术后两组患者的跟骨长宽高、Bohler′s角、Gissane′s角比较，均无统计学差异（P>0.05），说明不同的手术方式均获得良好的关节面复位、固定，术前畸形纠正，力线恢复。从术后6个月的随访结果来看，两组患者的关节面均恢复良好、未见塌陷。但对照组中少数患者却出现跟骨力线的丢失，宽度增加，导致内翻畸形。而观察组术后6个月的所有指标与术后初期比较均无统计学差异（P>0.05），恢复了跟骨的长、宽、高度，跟骨内、外翻畸形得以纠正，解剖关系正常，并保证了复位后6个月的力线稳定性。

3.1 SandersⅢ型跟骨骨折手术切口的选择 Sanders分型是临床常用的跟骨骨折分型。其中，SandersⅠ型的受伤程度最轻，多采用保守治疗；SandersⅡ型、Ⅲ型骨折，基于后关节面发生移位，情况比较复杂，部分SandersⅡ型可保守治疗，Ⅲ型基本选择手术；SandersⅣ型，骨折粉碎严重且后关节面受伤程度最高，基本选择手术治疗，对术者的经验及术式的选择有着很高的要求。传统的足外侧“L”型切口，一直被视为治疗跟骨骨折的首选入路，但存在术后切口皮肤坏死、感染和内植物外露等诸多并发症［5］。近年来，跗骨窦切口被广泛选择，几乎可以适用绝大部分的SandersⅡ型、Ⅲ型骨折［6］，其优势在于：（1）充分避开跟骨外侧血管，减少对软组织血管的影响，早期即可进行手术，可减少皮肤坏死、感染、愈合困难等并发症发生［7］；（2）距下关节塌陷明显；（3）跟骨内侧无明显移位；（4）跟骨体部无明显粉碎骨折［8］。对于恢复跟骨的高度、宽度、长度及Bohler′s角和Gissane′s角有着良好意义。

3.2 内侧柱螺钉的意义 除术口感染、皮肤坏死之外，跟骨骨折内翻畸形愈合也是常见的并发症之一，笔者认为手术时对内侧柱的复位不完善和力线的丢失是导致内翻畸形的原因。内翻畸形会导致后足的生物力学改变，进而加重患足的疼痛、步态的异常，最终导致关节的退变，发展成创伤性关节炎，对生活质量有很大影响。因此，术中内侧柱的复位、内侧力线的纠正及复位后的稳定性十分重要［9］。本研究随访到6个月时，两组患者的跟骨长度和AOFAS评分中的力线评分出现统计学差异（P<0.05），考虑对照组的跟骨长度及力线的丢失可能是由内侧壁的复位不良及支撑不够所致。无论是跗骨窦切口或外侧L型切口，都是对跟骨外侧进行复位及固定，内侧骨折线属于无法处理的地带，当内侧壁嵌插或软组织铰链使跟骨处于内翻畸形状态，对于内侧壁的处理尤为关键。有研究者认为，内侧壁嵌插的彻底松解及内侧壁解剖复位是避免内翻畸形的重要举措［10］。而观察组内侧壁螺钉的加入，其纵向性对力线的支持及抗扭转效果明显，可以有效恢复后足力线、纠正跟骨原始内翻畸形、防止继发畸形，较好地弥补了钢板的不足，维持了内侧力线的稳定性。通过回顾整个临床观察发现，虽然在术后6个月时两组患者的跟骨长度及AOFAS力线评分出现了统计学差异（P<0.05），但总分却无统计学差异（P>0.05）。笔者认为，单纯钢板内固定也能够减轻疼痛、恢复功能，促使患者早期锻炼，但是内侧柱螺钉的介入可以更好地把持力线、纠正侧翻畸形、防治继发性畸形的发生，对中远期效果给予更好的保证。

3.3 手术技巧 （1）术前消肿1周左右，当皮肤皱褶、张力不大、无水疱、挫擦伤处无渗液时手术，可减少术后感染、皮肤坏死的发生。（2）术中尽量使用锐性分离，减少出血及组织损伤，尽量避免腓骨长短肌腱腱鞘的破坏。（3）复位前必须彻底松解嵌插畸形，并松解附着于骨块的软组织铰链。（4）术中必须重视复位的顺序，尽量先恢复跟骨力线，解除内侧壁嵌插、复位内侧柱纵轴关系，再处理关节面。（5）复位前，首先可在跟骨后缘打入2～3枚克氏针，将其作为摇杆向后牵拉以松解内侧柱的嵌插及外侧壁膨隆。（6）适当预弯钢板，确保钢板与骨面更贴合，也可防止螺钉旋入关节内。（7）在放置钢板与打入螺钉之前，最好先用克氏针临时支撑固定内侧柱。若没有临时固定内侧柱，跟骨外侧置入钢板加压过程中可能会加重跟骨内翻畸形，影响力线的复位。（8）纵向螺钉的内固定对内侧柱力线的支持及抗扭转效果十分突出，而载距突又是跟骨最坚硬的部位［11］。因此，在植入螺钉时尽可能地贴内侧边并向载距突方向打入，能够增大空心钉的把持力，更好地维持力线。

综上所述，跗骨窦入路结合内侧柱空心钉治疗跟骨SandersⅢ型骨折可以取得良好的近期效果，由于纳入患者的例数较少，且仅进行了半年的随访，无法得知中远期的疗效情况。后期将进一步扩大病例数量，延长随访时间，并根据中长期结果分析力线丢失与否和患者疼痛、功能评分的相关性，为手术做进一步的指导。