《脾胃论》湿邪理论及用药特点探讨

杨晓晗 夏军权

摘要：从致病机理和用药特点探讨《脾胃论》中湿邪与脾胃的关系。湿邪作为有形之邪，依其来源的不同，有外感与内生之分，其易困脾胃，重浊粘滞，难以祛除，影响脾胃对水谷精微的正常运化和输布，从而对人体的生理功能产生影响，在《脾胃论》全文中均可见湿邪致病的各种描述。在此基础上，李东垣针对湿邪致病，从脾胃受损为出发点，采用补脾祛湿、升阳除湿、以风胜湿等治湿之法，从脾胃的生理特点出发，将湿邪对脾胃的影响视为脾胃病中始终存在的异常状态。

关键词：脾胃论、湿邪、阴火、风胜湿、白术、羌活

【中图分类号】R256.3 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）05--02

1 湿邪与人体

1.1 脾土湿为一体

《脾胃论》中认为元气是人身之本，而元气来源于后天脾胃的充养，如《脾胃虚实传变论》[1]中谈到“脾胃之气即伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”，脾胃是元气之源，元气衰竭，百病皆起。因其位居中央，按五行五脏论，归属土行，负责疏散精微濡养脏腑，与土地生长万物的性质不谋而合。以“土”为本的理念，也与中国作为农耕国家，土地孕育生命、长养万物、为安身立命之本的文化背景有较大关联[2]。

人与天地自然相和，所谓“在天为气，在地成形，行气相感而生万物矣”，阴阳五行皆应于人体，五脏应五气，心肝居上，肾水居下，脾胃居中，正如内经中记载“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾……其在天为湿，在地为土……在藏为脾”。受五行学说影响，内经提出了脾为孤脏，不主具体时日而分主四时的思想[3]。《素问·藏气法时论》中提出脾应长夏，意为长养，此时天气多雨湿润，土地湿润，天气下降，地气上蒸，湿热相合，则蕴生化，所以长夏是万物生长、成熟的季节，对应在人体中，脾主运化，化生气血。故湿、土、脾三者实为一体，因此脾性当属湿土，湿气通于脾。

1.2 湿邪性质

六气是四季中阴阳消长变化而产生，当六气生发太过或不及，或非其时而有其气，或变化过于急骤时，就会成为致病因素。风、寒、暑、燥、火，皆为无形之气，没有固定的形态，唯独湿邪为有形之物，有特殊的形质可察，故湿性重浊黏滞，有趋下之势，外在多表现为排泄物和分泌物滞涩不畅，口黏口甘、舌苔厚滑黏腻等，且病程缠绵。因其黏滞之性，易阻气机，使脏腑气机升降失常，故湿邪困脾，脾胃气机升降失常，致脘痞腹胀，食欲减退等症状。其为阴邪，易耗伤阳气，若脾阳不振，脾失健运，水谷精微不能正常输布，则会水湿内聚，湿病亦由此而起。

1.3 湿邪与气机

我国古代唯物主义认为，“气”是一切物质的基础，并把自然界的物质运动归于气之升降。如《素问·四气调神大论》中“天明则日月不明，邪害空窍……则上应白露不下，交通不表，万物命故不施……风雨不节，白露不下，则菀道不荣”[4]，以及《素问·六微旨大论》中“升已而降，降者谓天;降已而升，升者谓地……故高下相召，升降相因，而变作矣”，通过类比天地自然的气候运行规律，展示了人的生命活动是通过脏腑之气的升降出入来实现，并始终贯穿于人体气血津液的生成以及转化、代谢过程中。《脾胃论》在内经的基础上对脾胃气机升降理论做了具体论述并发扬光大[5]，在重视升降的同时，更强调脾胃升发的一面，而湿邪易困、性质重浊黏滞的特性，正与脾胃升降之机违背。

2 脾胃病与湿邪的关系

2.1 湿邪致病的表现

在《内经》对人体疾病发展规律的探讨中，可以看出脾胃病与湿邪存在紧密的关联，二者无法彼此独立的看待。《脾胃论》开篇引用大量内经原文，阐述中州脾胃为水谷气血之海、后天之本，承担着“游溢精气”、“灌溉四旁”的作用，运化水谷精微功能正常，则气血津液得以化生，脏腑、经络及四肢百骸得以充养，如果饮食劳逸、七情过度等损伤脾胃，人体元气无法补充，则会出现腹胀、便溏、食欲不振，以至倦怠、消瘦和气血生化不足等病变。同时，受损的脾气无力推动水谷精微正常输布，必然导致水液在体内停滞，产生水湿痰饮等病理产物，正如《素问·至真要大论》言“诸湿肿满，皆属于脾”。

在《脾胃论》中，并没有特定的篇幅具体讲解湿邪为病的症候及治疗，因李东垣视此机理病机为常理，相关条文多散落在全书各篇章中。全书论述湿邪为病，大致可分为两类，一类是外感湿邪，一类是内生湿邪。对外感湿邪相关的描述不多，如《长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论》中“时当长夏，湿热大胜，蒸蒸而炽，人感之多四肢困倦，精神短少，懒于动作，胸满气促，肢节沉疼”，描写了长夏季节，人体出现精神不振、四肢沉重等典型的湿邪困扰症状，究其本质，是由于饮食劳倦损伤脾胃后，暑湿之邪客于脏腑，故拟清暑益气汤，以甘温补脾、淡渗利湿、益阴生津为治疗原则。

内经有言“至而不至，是为不及，所胜妄行，所生受病，所不胜乘之也”，脾胃受损，则会出现子母受邪、相乘相侮等五行生克现象。“或身体沉重，走疰疼痛，盖湿热相搏，而风热郁而不得伸，附着于有形也”，肝火旺盛则乘脾土之虚，其中也可见到湿邪致病的症状。或肺金受邪，脾胃湿邪蕴结，发生咳嗽、咳痰等。湿邪并非局限于脾胃，会随疾病进展逐渐侵扰人体各处，如“夫痿者，湿热乘肾肝也，当急去之。不然，则下焦元气竭尽而成软瘫，必腰下不能动，心烦冤而不止也”，湿热之邪缠绵难愈，耗损肝肾精气，会出现腰膝酸软无力、心烦懊恼等精血亏虚的表现。又如外生湿邪与内湿结合，导致筋骨肌肉失养，形成痿厥，“六七月之间，湿令大行……燥金受湿热之邪，绝寒水生化之源，源绝则肾亏，痿厥之病大作，腰以下痿软瘫痪……两足欹侧”，便是外邪和内湿，化为湿热客于脏腑，导致肾水无源，出现痿证。

2.2 湿邪与阴火

“阴火”理论是李东垣学术思想的重要组成部分，《脾胃盛衰论》中“夫脾胃不足，皆为血病。是阳气不足，阴气有余，故九窍不通，诸阳气根于阴血中，阴血受火邪则阴盛，阴盛则上乘阳分，而阳道不行，无生发升腾之气也”，简练而精准的描述了阴火形成的过程。脾胃为气血生化之源，水谷精微上达于心肺后，生气化血，散至人体全身，因脾胃虚弱，阳气渐衰，致清阳不升，浊阴郁闭，故阳气下陷于阴血之中，其火邪则来自于心火。《脾胃虚实传变论》中提及“故夫饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤……此因喜怒忧恐，损耗元气，资助心火。火与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也”，表明心火亢盛，阴血受火热煎熬，火邪伏于阴分，由此產生阴火，即“阴中伏火”。阴火虽生于上焦，但并不归属于某一特定脏腑，李东垣在后续又对此进行补充，“而心火炽动，血脉沸腾，则血病，而阳气不治，阴火乃独炎上而走于空窍，以至燎于周身”，表明阴火存在于阴血之中，随全身气血流动弥漫于周身，并非某个脏腑的邪火。可见在阴中之火的产生过程中，脾胃受损是其基本病因，与之一同产生的病理变化则是因脾胃虚弱无力推动水谷精微运行，化为湿邪，与阴中之火结合化为湿热，二者作为共同出现的病理状态，在脾胃内伤病的发生发展中发挥重要影响。

《脾胃论》全文中，常见“脾气下流”、“谷气下流”等描述。盖脾主湿，脾胃受损，水谷精气顺应湿邪重浊祛下的特性，下流变生湿邪，这种异常状态贯穿于脾胃内伤病的全程中[6]。《饮食劳倦所伤使为热中论》中“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位，故脾证始得”，指的便是脾胃气虚，湿气下流于肾，火气乘土位，与湿搏结成湿热，下陷之湿热郁于下焦，阻碍下焦气机。“火热来乘土位，乃湿热相合，故烦躁闷乱也”，也表明火乘土位，湿热相合化火，易导致烦躁、心绪不宁等症状的出现。《脾胃盛衰论》言“今饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚则火邪乘之而生大热，当先于心分补脾之源……且湿热相合，阳气日以虚，阳气虚则不能上升，而脾胃之气下流，并于肾肝，是有秋冬而无春夏”，也说明在阴火产生过程中，湿热作为致病因素，同时也是病理产物，不断消磨人体阳气。

因此，《脾胃论》在治疗上遵循补脾胃、升清阳、泻阴火等原则的同时，也会运用除湿之品。升阳除湿，则多用柴胡、升麻、葛根、羌活、独活等风药，促进阳气上升的同时以风胜湿，方如升阳除湿汤、羌活胜湿汤等，同时，以茯苓、猪苓、泽泻、木通、车前子等淡渗利湿，并少佐苦寒之品如黄连、黄芩等清热燥湿，脾胃健运，气血津液生化不绝，湿邪自消。

3 脾胃论常用祛湿药

3.1 白术

白术能健脾燥湿。内经云“脾苦湿，急食苦以燥之”，白术性味甘苦，为“脾脏补气第一要药也”，《医学衷中参西录》称其“善健脾胃，消痰水，止泄泻。治脾虚作胀，脾湿作渴，脾弱四肢运动无力，甚或作疼。” 作为李东垣代表方补中益气湯中的一味药物，白术在《脾胃论》全书中出现的频率达到第3位[7]，同时健脾助运，因脾主运化，脾虚运化失健则水湿内生，用白术补气健脾运，燥湿以祛湿邪，脾土旺盛则清浊自分，是治疗脾虚湿胜痰凝不可缺少的药物，故《本草备要》认为“脾恶湿，湿胜则气不得施化，用白术以除其湿，则气得周流”[8]。

3.2 茯苓

茯苓有淡渗利湿之功。湿为有形之邪，有重浊趋下的特性，其质如水，如《素问·阴阳应象大论》中“其下者，引而竭之”，通过利小便的方法祛除湿邪，既是顺应湿邪本身特点，也符合因势利导的治疗原则。《医学衷中参西录》载茯苓“气味俱淡，性平。善理脾胃，因脾胃属土，土之味原淡……为渗湿利痰之主药……虽为渗利之品，实能培土生金，有益于脾胃及肺”[9]。在淡渗水湿的同时，茯苓味甘能补，药性平和，能健脾益气，使脾气充盈，故其性平不伤胃，渗湿而不峻烈，湿去而不伤脾胃之气，正如《本草衍义》中言“茯苓，行水之功多，益心脾不可阙也”。

3.3 羌活

羌活辛苦性温，能祛风胜湿，《本草备要》中称其“小无不入，大无不通……散肌表八风之邪，利周身百节之痛，为却乱反正之主药”。在脾胃病的治疗中，李东垣发扬其师张元素“风升生”的学术观点，多用风药，提出“诸风药皆是风能胜湿也”，创祛风升阳除湿之法。风应木气，湿应土气，依五行相生相克理论，风木克湿土，即所谓“湿气大胜，以所胜治之，助甲风木上升是也，故经云：‘风胜湿’，是以所胜平之也。”另一方面，无论内湿、外湿，邪气入里，耗伤阳气，若都以利小便的方法使湿邪从小便而出，虽能逐湿，但对下陷之气却是降之又降，再次损伤人体元气，故“下者举之，得阳气升腾而去矣”，运用羌活升脾胃之气，借其轻扬上浮之性，引脾胃清阳上行，恢复中焦升清降浊的功能，浊阴自降，湿邪可除。

在湿邪困脾的治疗上，李东垣以《内经》与《伤寒杂病论》为基础，在补益脾胃为中心的观点下，以发汗、利小便的方式祛除湿邪[10]，同时别具一格的采用风药如羌活、升麻、柴胡等辛温之品升阳除湿。因脾与湿为一体，二者紧密关联，健脾与祛湿同用，使脾运恢复，邪有出路。

4 小结

《脾胃论》以脾胃之气为人体一身之气的源泉，强调脾胃元气不足是引起内伤疾病的主要原因，同时脾胃作为气机升降的枢纽，在水谷精微及气血津液的运化中承担重要功能。脾、土、湿为一体，脾胃虚弱则升发不足，湿邪内生，作为病理产物伴随在内伤疾病的病程之中，与脾胃密不可分。治疗上顾护脾胃的同时，以风药升阳除湿，佐以燥湿、利湿之品，使浊阴自降，阴火得散。从湿与脾胃的关系来看，脾胃禀天之湿气而生，滋生万物，另一方面湿邪也易困脾，致水湿为病，从这一点出发研究《脾胃论》，也能获得不一样的视角与启发。

参考文献：

[1]李东垣.脾胃论[M].北京：人民卫生出版社，2005：5.

[2]贺娟.论五行学说的起源和形成[J].北京中医药大学学报，2011，34（07）：437-440+447.

[3]王彩霞，朱鹏举.“脾之应时”理论溯源.辽宁中医杂志，2017，44（8）：1616-1617.

[4]张大生主编.黄帝内经[M].天津古籍出版社.2006：12.

[5]焦卫东.脾胃气机升降理论的探讨及应用[J].中医研究，2010，23（02）：20-22.

[6]李菲.李东垣脾胃内伤热病的理论基础[D].北京中医药大学，2006.

[7]吕光耀，周铭心.李东垣脾胃病用药组方规律分析[J].时珍国医国药，2007（02）：486-487.

[8]汪昂.本草备要[M].北京：人民卫生出版社，2005：5.

[9]张锡纯.医学衷中参西录[M].北京：民卫生出版社，2006：33.

[10]李凯平，段富津.李东垣治湿九法（二）[J].天津中医药，2010，27（03）：217-218.

作者简介：杨晓晗，1996年4月30日，女，汉族，江苏省徐州市，在读研究生。

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