肿瘤患者PICC非计划拔管相关影响因素的临床分析

李丽萍?陈桂萍?革敏

摘要：目的：探讨肿瘤患者经外PICC非计划拔管的各种相关影响因素进行分析，从而研究出解决肿瘤患者PICC非计划拔管机会。方法：选取主动拔管和被动拔管97例肿瘤患者拔管前患者签署知情同意书并采用彩色多普勒超声筛查上肢静脉血管血栓形成情况，预测拔管可能出现的问题，采取相应的处理措施。结果：经统计97例拔管的肿瘤患者，计划拔管76例占78.35%，非计划拔管21例占21.65%。结论：PICC对于肿瘤患者的治疗非常重要，但由于出现各种不能处理的并发症而拔管，使患者承受了更多的精神压力及经济压力，通过分析导管留置期间出现的问题，规范导管维护，使其做到安全使用导管，减少PICC相关并发症。

关键词：肿瘤患者;PICC拔管;非计划拔管

【中图分类号】R73 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）05--01

PICC的全称是：PeripherallyInsertedCentralCatheter即外周静脉植入的中心静脉导管是由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，头端位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管，其被广泛应用于肿瘤患者化疗及营养支持治疗中，其可以长期留置，是中长期的静脉治疗安全、有效的治疗途径。

1资料与方法

1一般资料自2020年10-2021年10月统计肿瘤科住院患者拔出PICC导管97例，其中男45例，女39例。

1.2方法

1.2.1计划拔管：是患者治疗结束不再需要PICC进行静脉治疗，医生开具拔管医嘱，拔管前签署拔管知情同意书，充分与患者沟通拔管可能出现的各种并发症及处理措施，患者充分理解并签字同意后再操作拔管。

1.2.2彩色多普勒超声对置管静脉进行评估：筛查是否有无症状血栓形成，评估拔管风险及应对措施。患者无疼痛、肢体肿胀、肢体颜色变化以及浅静脉怒张。新鲜血栓形成的特征：超声显示血管内有均匀致密的低回声，探头加压血管不闭合或闭合不全。亚急性血栓形成或慢性血栓形成：病程超过1周，血栓形成的临床症状不明显或无临床症状，超声筛查发现血栓形成，查D-二聚体在正常范围，可以酌情拔管。

1.2.3深静脉血栓的诊断标准：彩色多普勒超声探查血管：①静脉血管管腔内血流信号减少或消失;②探头加压静脉血管管腔不能闭合或闭合不全;③血管管腔内有实性回声或透声差，或云雾状低回聲，附壁血栓形成;④血流频谱失去期相性改变;⑤乏式反应消失或减弱;⑥挤压远端肢体血流增强消失或减弱。

1.2.4非计划拔管的指征：①导管相关血流感染血培养结果：导管血与外周血培养出同一种细菌;导管血报警时间早于外周血2h;导管血大于外周血的细菌菌落数3倍以上，明确诊断为导管相关血流感染，或者患者使用导管输液出现寒颤连续3次，排除其他因素，考虑可疑导管细菌定植，立即拔管。②严重皮肤过敏，皮肤出现皮疹破溃，渗出较多，透明贴膜无法固定，经治疗皮疹症状未好转，加之穿刺点出现感染迹象，或因固定不牢导管外移>5cm，酌情拔管。③血栓形成：浅静脉贵要静脉血栓形成后，肿胀疼痛症状较轻或无临床症状，可以拔管，若深静脉如肱静脉、腋静脉、锁骨下静脉血栓形成，不宜拔管，应使用抗凝剂低分子肝素5000U皮下注射每12小时1次，10～14d复查超声后酌情拔管。④堵管：PICC堵管分为血凝性和非血凝性，大多文献报道血凝性堵管可以利用负压抽吸使导管再通，如果再通失败，考虑拔管。但非血凝性堵管即黏稠性药物如脂肪乳、氨基酸等药物，贴在导管壁，导致导管堵塞;还有药物之间配伍禁忌形成不溶性的结晶堵塞导管物存在风，有文献报道可以使用溶解剂使导管再通，如果再通失败只能拔管。⑤导管脱出>5cm时或导管尖端位置在上腔静脉口或已不再上腔静脉内，输注刺激性强的药险，建议拔管。

1.3观察指标统计分析拔管原因、非计划拔管原因的各种并发症的影响因素。

2结果

2.1PICC拔管原因的分析结果PICC导管97例，其中计划拔管即患者治疗结束而拔管76例占78.35%，;意外拔管21例占18.56%，自行决定拔管3例占3.09%。见表1。

2.2非计划拔管的原因分析结果意外拔管加自行决定拔管共计21例，其中意外拔管18例中，严重皮肤过敏的占5例（5.15%），血栓形成4例（4.12%），导管相关血流感染3例（3.10%），堵管3例（3.10%），脱管2例（2.06%），不明原因爆管1例（1.03%），维护不方便2例，放弃治疗1例。

3结论

3.1非计划拔管原因分析：大多数的PICC导管都能完成患者的治疗，但少部分的PICC导管由于出现各种意外情况导致提前拔管。表1中意外拔管18例（18.56%）。

3.2并发症所致非计划拔管的原因分析及对策

3.2.1皮肤过敏是非计划拔管的重要因素，本研究中有5例患者出现严重皮肤过敏，致使导管脱出过多，导管尖端不在上腔静脉处，输注化疗药物有风险而提前拔管。有文献报道，患者年龄、性别、过敏体质、不同贴膜及消毒剂的应用及护理人员的不规范操作均可导致皮肤过敏。维护前评估患者皮肤过敏的高危因素，提前使用液体敷料皮肤保护剂，能有效降低PICC相关皮肤过敏。在出现过敏后应积极的采取相应的处理，碘伏对皮肤的刺激最小，在维护时用碘伏消毒，用柔软的纱布和透明敷贴结合固定，避免脱管。

3.2.2由于病情的原因如肿瘤细胞崩解释放促凝物质、血小板和纤维蛋白原增高、纤溶物质活性下降等因素影响，肿瘤患者存在明显的高凝状态其深静脉容易形成血栓，本组研究21例非计划拔管肿瘤患者中，其中4例患者因血栓形成而拔管。肿瘤患者由于疾病本身的特点及长期留置导管，静脉血栓形成的风险较大，如果提前使用超声筛查可以早期发现血栓，及时给予干预措施，可能会降低非计划拔管的概率。其次，应该完善宣教材料，丰富宣教形式，采取回授法床旁一对一指导，走廊粘贴图文指导，集体同伴健康宣教等方法对PICC留置患进行健康宣教。另外很多研究表明，主动握拳运动能有效预防PICC上肢深静脉血栓形成，患者置管成功后由责任护士指导患者进行握拳运动，握拳运动前明确训练方法和注意事项，并向患者提供握持弹力球做握拳运动，握拳运动训练时患者感觉置管侧发生疼痛或酸胀时应立即停止运动。

3.2.3PICC置管后感染的原因可归结为置管和导管维护过程中未严格执行无菌操作，另一个原因是肿瘤患者化疗后免疫力低下，极易出现感染的风险，预防感染的措施是规范的置管和维护操作，患者应用化疗药物期间护士进行PICC维护时更应注意严格无菌原则。预防在先：宣教告知不可少，告知患者按时进行导管维护的重要性，指导患者加强营养，提高自身免疫力，预防感冒。一旦出现穿刺点有红、肿、热、痛或穿刺点有分泌物渗出等情况，应尽早处理，控制导管相关性感染。

综上所述，PICC对于肿瘤患者的治疗非常重要，但由于出现各种不能处理的并发症而拔管，使患者承受了更多的精神压力及经济压力，通过分析导管留置期间出现的问题，规范导管维护，使其做到安全使用导管，减少PICC相关并发症。

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