对比剂肾损伤预防方法的研究进展

摘要：随着我国介入医学的高速发展，碘对比剂作为重要的检查药物，广泛应用于临床，从而导致对比剂急性肾损伤（Contrast-induced acute kidney injury，CI-AKI）的发病率攀升。临床医生急需寻找新的药物来预防和治疗对比剂急性肾损伤，此文就CI-AKI的预防及治疗的手段及药物展开论述。

关键词：急性对比剂肾损伤;预防;麝香保心丸

【中图分类号】R322.6+1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）05--01

经济的发展，老龄化社会的到来，这些都是导致冠心病的发病率逐年上升的重要原因，2021年国家最新数据指出，目前全球冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease，CHD）的患病率为1.54亿，其中我国就高达1100万[1]且这个数值仍在呈增长的趋势。而冠脉造影作为诊断冠心病的金标准，在临床上的普及率越来越高。冠脉造影主要是通过注射含碘对比剂来显示冠脉情况，与之而来的是对比剂急性肾损伤（Contrast-induced acute kidney injury，CI-AKI）的發病率逐年升高。对比剂急性肾损伤过去亦称为对比剂肾病（contrast induced nephropathy，CIN），它是指排除其他原因导致的肾脏损伤，人体内被注射含碘对比剂后出现的急性肾脏功能损伤。目前尚没有CI-AKI的统一诊断标准，2011 年欧洲泌尿生殖放射协会（European Society of Urogenital Radiology，ESUR）造影剂安全委员会将造影剂肾病定义为：排除其他原因的情况下，血管内使用造影剂3d内出现的肾功能损害（血清肌酐值较基础值升高>25%或增加44μmol·L-1 ）[2]。根据以往的资料显示，CI-AKI的发病率为7%-11%左右，但是如若患者为合并糖尿病、高龄、贫血、既往GABA史等疾病或者多项高危因素并存，那么CI-AKI的发病率则高达30%-50%[3-4]。在医院获得性急性肾损伤中，CI-AKI已成为第三大原因，占所有医院获得性急性肾损伤病例的12%，仅次于由肾灌注不足和肾毒性药物引起的肾损伤[5-6]。CI-AKI可导致患者住院时间延长，住院费用增加，严重者需要透析甚至导致死亡。因此，对比剂急性肾损伤的预防和治疗成为了一个临床工作者迫切解决的难题。但是目前关于CI-AKI的预防及治疗暂无公认的、有权威的方法，本文就对比剂急性肾损伤的预防及治疗方法展开论述。

水化治疗是临床上用最常用来预防CI-AKI的一种方式，且最经济有效。目前，标准的水化方案推荐为术前3-12h及术后12-24h 静脉应用0.9%氯化钠溶液1.0-1.5 ml·kg⁻¹·h-1[7]。水化对预防CI-AKI有明确效果，但对有左心功能不全的患者需防止容量负荷过重。对于心力衰竭合并冠心病患者，水化剂量可适当减少为0.5 ml·kg⁻¹·h-1。静脉水化[8]主要使交感神经和血管紧张素醛固酮系统的激活水平下降，使对比剂和血管收缩介质稀释，增加肾灌注量，从而减少对比剂的肾毒性。

碘对比剂[9]（又称造影剂）作为心脏介入手术不可或缺的重要药物，它通常分为高渗、等渗、低渗对比剂。高渗性对比剂由于肾毒性较大，在临床基本已被淘汰。国内一项[10]研究显示，证实碘克沙醇应用于中国PCI患者具有良好的安全性。国外针对对比剂大样本临床研究[11-12]显示等渗对比剂发生心肾不良事件及患者注射舒适度更高。研究[13-14]显示，等渗对比剂中的碘克沙醇和低渗对比剂的碘海醇对比，碘克沙醇组的CI-AKI发病率低于碘海醇，碘克沙醇进入机体后，可与血液混匀，对血液系统、内皮系统和肾脏功能的影响较小，降低了对比剂肾病的发生风险;碘海醇高渗透性的利尿作用可加强远曲小管的钠交换作用，导致细胞缺氧、缺血，损伤血管调节激素的机制，影响肾功能，增加了对比剂肾病的发生风险。所以目前碘克沙醇在临床上作为冠心病患者心脏介入检查的首选造影剂。

他汀类药物是在临床上广泛应用于调脂的一类药物，它可以用来预支内源性胆固醇的合成限速酶，从而减少内源性胆固醇的合成来起到降脂的作用。近来新的研究表示他汀类药物还具有保护肾功能的作用，通过减少血管紧张素受体基因表达及氧化中间产物和炎性递质的产生、降低内皮素水平、促进生成一氧化氮合成酶、增加一氧化氮生物利用度、改善内皮细胞功能，最终预防CI-AKI 的发生[15]。

血液净化如血液滤过、超滤等手段可以有效去除血液中的有害物质，推荐在容量复合过大的CI-AKI患者中使用，作为CI-AKI的一种治疗手段，但是它并不推荐在介入之前作为常规预防方式。

麝香保心丸由（人工麝香、人参提取物、人工牛黄、肉桂、苏合香、蟾酥、冰片）等药物制成，广泛用于冠心病治疗，它有着改善血管内皮功能，促血管新生作用，改善全血黏度、血浆黏度，舒张血管，缩小动脉粥样硬化斑块、减轻炎症反应等相关作用[16]，这些对应的CI-AKI的部分发生机制，从逻辑上可以预防CI-AKI的发生。

其他药物的研究，如抗氧化剂NAC、马来酸依那普利叶酸片、丹参酮ⅡA、等对CI-AKI的治疗及预防机制尚未取得大家的共识，其他的预防方式及药物研究正在进行中，相信在科研人权及临床医生的共同努力下，CI-AKI的临床预防效果要比现在得到更近一步的改善。

参考文献：

[1]《中国心血管健康与疾病报告》编写组.《中国心血管健康与疾病报告2020》概述[J].中国心血管病研究，2021，19（7）：582-590.DOI：10.3969/j.issn.1672-5301.2021.07.002.

[2]STACUL F，VANDER MOLEN A J，REIMER P，et al.Contrast induced nephropathy：updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines[J].Eur Radiol，2011，21（12）：2527-2541.

[3]CHALIKIAS G，DROSOS I，TZIAKAS D N.Contrast-induced acute kidney injury：an update[J].Cardiovasc Drugs Ther，2016，30（2）：215-228.

[4]MEIER P，KODT，TAMURA A，et al.Sodium bicarbonate -based hydration prevents contrast - induced nephropathy：a meta-analysis[J].BMC Med，2009，7（1）：23-33.

[5]Andreucci M，Faga T，Russo D，etal.Differential activation of signaling pathways by low-osmolar and iso-osmolar radiocontrast agents in human renal tubular cells[J].J Cell Biochem，2014，115：281-289.

[6]SeeligerE，Sendeski M， Rihal CS，et al. Contrast-induced kidney injury： mechanisms， risk factors， and prevention. Eur Heart J， 2012， 33：2007-2015.

[7]Khwaja A. KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury[J].Nephron Clin Pract，2012，120（4）：c179-c184.

[8]張全书，李萍，张艺洁等.冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入术后对比剂肾病的危险因素和预防措施的研究进展[J]中国心血管杂志2020，DOI：10.3969/j. issn.1007-5410.2020.05.023.

[9]陈韵岱，陈纪言，傅国胜，等.碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识，2014，（6）：341-348.

[10]WangX， MaD， LiT， et al. Incidence of major adverse cardiovascular and cerebrovascular events in Chinese patients undergoing percutaneous coronary intervention with iodixanol： a real-world observational post-authorisation study[J]. Chin Med J （Engl）， 2019， 132（S1）： 192.

[11]McCulloughPA，DavidG，TodoranTM，et al. Iso-osmolar contrast media and adverse renal and cardiac events after percutaneous cardiovascular intervention[J]. J Comp Eff Res， 2018， 7（4）： 331-341. DOI： 10.2217/cer-2017-0052.

[12]McCulloughPA，CapassoP.Patient discomfort associated with the use of intra-arterial iodinated contrast media： a meta-analysis of comparative randomized controlled trials[J].BMC Med Imaging， 2011， 11： 12. DOI： 10.1186/1471-2342-11-12.

[13]胡学梅，马丽娅，张进华，等.低剂量、等渗低浓度对比剂CT肺动脉血管成像技术在诊断肺动脉栓塞中的应用研究[J].中华放射学杂志，2014，48（10）：811-815.

[14]田美云，张月英.碘海醇与碘克沙醇对增强CT检查患者肾功能影响的对比研究[J].中国医药，2017，12（3）：378-381.

[15]SINGH N，LEE J Z，HUANG J J，et al.Benefit of statin pretreatment in prevention of contrast-induced nephropathy in different adult patient population： systematic review and meta analysis[J].Open Heart，2014，1 （1）： e000127.

[16]王振兴 刘志超 高晟玮等，麝香保心丸作用机制研究进展[J].中国中医急症，2020，07-1309-04.

作者简介：周英（1994年09月-），性别女，民族汉族，籍贯湖南省株洲市，学历本科，单位（精确到二级学院）临床医学 南华大学医学院附属郴州医院 心血管内科 职称医师，研究方向：心血管内科

3151501186596